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河南省南阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）南民三金终字第00064号 上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司南阳市唐河县支公司。 负责人张亚戈，系公司经理。 委托代理人王红玫，河南雷雨律师事务所律师。代理权限为特别授权。 被上诉人（原审原告）刘军，男，汉族，1973年11月4日生，住河南省唐河县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司南阳市唐河县支公司（以下称财险唐河支公司）与被上诉人刘军为意外伤害保险合同纠纷一案，不服唐河县人民法院（2014）唐民二金初字第14号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月14日受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人财险唐河支公司的委托代理人王红玫，被上诉人刘军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审法院查明：2013年3月，刘军在被告处投保有意外伤害保险，该意外伤害保险（定额）保险单（抄件）显示：“投保人刘军，被保险人刘军，身份证号：412929197311040432，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，保险金额50000元，意外医疗费用补偿10000元，保险期间自2013年3月16日至2014年3月15日止，保险金额陆万元”。2013年11月11日晚，刘军外出锻炼身体时，滑到摔伤，随即到唐河县人民医院就诊救治，同时，刘军将摔伤情况报告给了所投保的财险唐河支公司，该公司工作人员王书梅给唐河县人民医院骨二科出具了第160号住院介绍信，刘军住院治疗。刘军的摔伤情况经医院诊断为：1、右胫骨平台骨折；2、右腓骨骨折；3、右膝关节福韧带损伤；4、面部、右手及右膝擦伤。刘军住院16天，花费医疗费共计20176.67元。刘军出院后，即与财险唐河支公司协商理赔事宜，该公司于2014年2月27日出具编号为201403号的委托函，委托南阳市溯源司法鉴定中心对刘军的伤情进行伤残程度评定。刘军依据委托函去进行鉴定，支付鉴定费700元。南阳溯源法医临床司法鉴定所于2014年3月10日出具宛溯司鉴所（2014）临鉴字第134号伤残程度司法鉴定意见书，鉴定意见为：刘军因本次外伤致右膝关节、右胫骨平台骨折内固定术后构成九级伤残。刘军依据该鉴定结论与财险唐河支公司协商理赔事宜未果，诉至本院。 另查，意外伤害保险条款（2009版）显示：“保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金。残疾保险责任：被保险人自该意外伤害发生之日起180日内该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害导致一项残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。人身保险残疾程度与保险金给付比例表：第一级，双目永久完全失明者、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失者；…最高给付比例100℅；第二级，两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失者，…最高给付比例75℅；第三级，一下肢踝关节以上或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失者，…最高给付比例50℅；第四级一目永久完全失明者，…最高给付比例30℅；第五级，一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失者，…最高给付比例20℅；第六级，一足五趾机能永久完全丧失者，…最高给付比例15℅；第七级，一手拇指及食指机能永久完全丧失者，…最高给付比例10℅”。唐河县公路管理局路政大队出具证明，刘军系该单位职工，刘军的意外伤害保险系单位为保障单位职工的安全进行的集体投保，是单位办理的保险手续，刘军不知道保险条款的细则。 原审法院认为：2013年3月16日，唐河县公路管理局路政大队为保障单位职工的安全，刘军系该单位职工，单位为刘军在被告处投保了意外伤害保险，被告出具意外伤害保险（定额）保险单（抄件），该保险单是双方的真实意思表示，是双方在平等、自愿、合法的基础上成立的，双方的保险关系成立，为有效合同；2013年11月11日晚，刘军外出锻炼身体时，滑到摔伤，住院16天，花费医疗费共计20176.67元；刘军出院后，财险唐河支公司委托南阳市溯源司法鉴定中心对刘军的伤情进行伤残程度评定。鉴定意见为：刘军因本次外伤致右膝关节、右胫骨平台骨折内固定术后构成九级伤残；以上事实，足以证明保险公司知道和已经参与刘军发生摔伤治疗的过程。刘军的保险是单位为其所投，刘军并不知道保险条款的内容，保险合同已经成立，财险唐河支公司应按保险合同明确约定保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付保险金额50000元，意外医疗费用补偿10000元。刘军的伤情经鉴定达到九级伤残，按照合同，财险唐河支公司应按合同约定支付保险金额50000元和医疗费补偿10000元。财险唐河支公司辩称的理由与事实不符，本院不予支持，刘军的诉讼请求合理、合法，本院予以支持，案经调解无效，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条之规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司南阳市唐河县支公司应在本判决生效后10日内向刘军支付因意外伤害残疾保险金50000元、意外医疗费用补偿保险金10000元，合计60000元。案件受理费1300元，鉴定费700元，合计2000元，由中国人民财产保险股份有限公司南阳市唐河县支公司负担。 宣判后，财险唐河支公司不服原审判决，向本院上诉称：上诉人已严格履行告知义务，应当按保险合同执行，被上诉人不构成伤残，上诉人仅应当支付8000元的医疗费。 被上诉人刘军答辩称：原审判决正确，应维持原判。被上诉人并不知道上诉人保险条款的免责内容，被上诉人交了保险，出了事故保险公司应当赔偿。 二审查明的事实与原审查明的事实相同。 本院认为，根据保险法的规定，上诉人财险唐河支公司就免除保险人责任的条款，应在保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，被上诉人刘军称保险公司未就相关免责条款内容告知自己，而上诉人财险唐河支公司也没有提供证据证明其尽到了告知义务，故根据保险法的规定，该条款不产生效力。被上诉人刘军在上诉人财险唐河支公司处投意外伤害保险，后因意外造成九级伤残，财险唐河支公司应按合同约定支付保险金额50000元和医疗费补偿10000元。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，处理适当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1100元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南阳市唐河县支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 许金坡 审判员 李 舸 审判员 胡珊珊 二〇一四年十一月十四日 书记员 陈 斌 |
