|
河南省许昌市魏都区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）魏民二金初字第27号 原告杨秀梅，女，汉族。 原告王长河，男，汉族。 委托代理人郭长恩，鲁山县露峰法律服务所法律工作者。 委托代理人王松辉，男，汉族。 被告泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所：许昌市南关大街38号。 代表人张付生，公司总经理。 委托代理人方波，泰康人寿保险股份有限公司河南分公司员工。 委托代理人李尚欣，泰康人寿保险股份有限公司河南分公司员工。 原告杨秀梅、王长河诉被告泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司人寿保险合同纠纷一案，原告于2014年5月30日向本院提起诉讼。本院于同日受理本案，依法组成合议庭，于2014年7月9日公开开庭审理了本案。原告杨秀梅、王长河诉讼代理人郭长恩、王松辉，被告泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司诉讼代理人方波、李尚欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：原告王长河于2008年12月31日为妻子杨秀梅在被告处投保了终身寿险、附加重大疾病险。2013年12月2日，杨秀梅被医院诊断为卵巢恶性肿瘤并住院治疗。原告理赔，被告拒赔。请求被告支付原告重大疾病保险金40000元；诉讼费用由被告承担。 被告辩称：原告所患疾病不符合保险合同约定的重大疾病标准，被告拒赔有理。请求驳回原告诉讼请求。 本案争议焦点归纳为：被告是否承担本案纠纷的保险责任。 原告为支持自己的主张，向本院提交的证据有：1、保险合同一份。证明原被告于2013年1月11日签订保险合同，主险保险金10万元，附加险保险金4万元，同时保险合同约定了27种重大疾病，原告所患疾病符合提前给付4万元保险金的法定要件。2、诊断证明书一份。证明原告疾病符合重大疾病的要件同时符合合同约定的提前给付的条件。3、原告六次化疗病例。证明原告疾病是恶性肿瘤需要化疗。4、不予理赔决定通知书一份。证明被告不按合同约定履行支付保险金义务，构成违约。 被告对原告提交的证据发表质证意见：对证据1真实性无异议。但原告疾病不符合保险责任约定中的重大疾病。对证据2真实性无异议。但原告疾病不符合保险责任中的重大疾病标准。对证据3无异议。对证据4真实性无异议。但被告没有违约，被告拒赔是严格按照保险合同约定进行的理赔。 被告提交的证据有：1、泰康附加提前给付型重大疾病保险条款。证明条款中对恶性肿瘤进行了详细的定义，恶性肿瘤应当符合相应的分类标准。2、原告的病理分析报告。证明原告疾病没有不受控制和增长性扩散，不符合合同约定的重大疾病的标准。 原告对被告提供的证据发表质证意见：对证据1、2真实性无异议。保险合同约定的重大疾病第1种就是恶性肿瘤，合同对恶性肿瘤的解释是被告公司的解释，不是医学上对肿瘤的解释；原告经医院诊断为恶性肿瘤，且在医院的病例上显示原告肿瘤在三个月内迅速长大，原告疾病是具有扩散性的，被告应当进行理赔。 本院认为，原告所提供的证据客观真实，能够相互印证，与本案有关联，且被告对证据的真实性无异议，其证据能力和证明力本院予以采信。被告所提供的证据客观真实，能够相互印证，与本案有关联，且原告对证据的真实性无异议，其证据能力和证明力本院予以采信。 综合以上采信证据，本院查明以下事实：2008年12月26日王长河向泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司投保了泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）和泰康附加提前给付型重大疾病保险，被保险人为杨秀梅，保险费5000元，交费期间10年，自2008年12月31日至2018年12月30日，保险期间终身，其中泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）保险金额100000元，泰康附加提前给付型重大疾病保险保险金额为40000元。泰康附加提前给付型重大疾病保险条款第2.2条“保险责任”约定，本附加合同有效期内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），被告按收到重大疾病保险金申请书之日本附加合同的保险金额向被保险人给付重大疾病保险金，本附加合同终止。该条款第2.3条“保险责任免除”约定了被告保险公司的8种保险责任免除情形。该条款第7.1条将重大疾病限定为27种并对27种重大疾病中的每一种疾病进行限缩性解释。2013年12月2日至2013年12月19日，杨秀梅被禹州市人民医院诊断为卵巢恶性肿瘤入院治疗。2014年1月6日至2014年4月24日杨秀梅先后5次到禹州市人民医院进行化疗。被告于2013年12月30日以本次保险事故不符合合同中保险责任约定为由出具了不同意承担保险责任的理赔决定通知书，引起本案纠纷。 本院认为，原告王长河与被告泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司签订的保险合同合法有效。泰康附加提前给付型重大疾病保险条款第2.2条“保险责任”中被告向原告承诺的是被保险人患重大疾病时给付被保险人保险金40000元，并没有在该条中对重大疾病作具体解释，而是在该条款第7.1条中将重大疾病限定为27种并对27种重大疾病中的每一种疾病进行限缩性解释。该限定及限缩性解释不符合常人所理解的重大疾病范围及标准，不是常人所理解的临床医学上的重大疾病，是对该条款第2.2条“保险责任”范围的缩小，是对该条款第2.3条“保险责任免除”范围的扩大。由于提供格式条款的被告没有将第7.1条的内容列明于第2.2条“保险责任”项下及第2.3条“保险责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容及法律后果向投保人及被保险人作明确提示和说明。故双方所签订的保险合同泰康附加提前给付型重大疾病保险条款第7.1条不产生效力。杨秀梅所患的卵巢恶性肿瘤，按常人及临床医学上的理解，应为重大疾病，被告应按保险合同约定给付保险金。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下： 被告泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效后三十日内给付原告杨秀梅保险金40000元。 案件受理费800元，由被告承担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。 审 判 长 海明才 人民陪审员 金 丽 人民陪审员 李会玲 二〇一四年九月十日 书 记 员 王 启 |
