|
河南省焦作市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）焦民二金终字第00072号 上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司。住所地沁阳市。 代表人梁顺兴，经理。 委托代理人沈玉杰，河南星歌律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）孙玉龙，男，2005年10月1日出生，住沁阳市。 委托代理人陈乙影，沁阳市西向法律服务所法律工作者。 原审被告中国财产保险股份有限公司焦作市分公司。住所地焦作市。 代表人文晓娜，总经理。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司（以下简称人保财险沁阳公司）与被上诉人孙玉龙、原审被告中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司（以下简称人保财险焦作公司）人身保险合同纠纷一案，人保财险沁阳公司不服沁阳市人民法院于2014年6月26日作出的（2014）沁民商初字第00039号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人保财险沁阳公司的委托代理人沈玉杰，被上诉人孙玉龙的委托代理人陈乙影到庭参加诉讼。原审被告人保财险焦作公司经传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院审理查明，2012年9月25日，原告父亲孙强盛作为投保人向被告人保财险沁阳公司投保学生、幼儿意外伤害保险和附加学生、幼儿意外伤害医疗保险及附加学生、幼儿住院医疗保险，并交纳保费40元。保险单主要内容为：“被保险人为孙玉龙，保险期间为2012年9月26日零时起至2013年9月25日二十四时止。其中附加学生、幼儿住院医疗保险的保障项目：住院费用补偿，每人保险金额20000元，等待期90日，每次事故免赔额100元。特别约定：免赔额100元后，按以下累进比例赔付。人民币100元以上至1000元部分，给付比例50%；人民币1000元以上至5000元部分，给付比例60%；人民币5000元以上至10000元部分，给付比例70%；人民币10000元以上至30000元部分，给付比例80%；人民币30000元以上部分，给付比例90%”。2013年8月12日，被保险人孙玉龙因患颅内占位性病变（小脑半球，左）到北京天坛医院住院治疗14天，2013年9月3日在北京海军医院住院治疗44天，两次住院共支付医疗费89821.6元。出院后，原告向沁阳市社会医疗保险中心申请报销，经审核符合医保范围的费用为71421.71元，实际报销44491.68元。原告向被告申请理赔，被告于2014年1月10日以不在合同约定的保险责任范围为由作出拒赔通知书。另查明，原告于上一年度在被告处投有相同保险，先后在河南省人民医院和首都医科大宣武医院检查出现有疾病，并在被告处理赔7081.44元。被告制定的附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009年版）与本案相关内容如下：“2.1保险责任2.1.1基本保险责任：在保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）因患疾病在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见4.1）进行住院（释义见4.2）治疗，保险人按2.1.3的约定给付保险金……2.1.3保险金给付标准：（1）对于被保险人因每次住院（如扩展承保特定门诊责任的，还包括特定门诊）所支付的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁发的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付住院医疗保险金（如扩展承保特定门诊责任的，还包括特定门诊保险金）。免赔额、赔付比例根据被保险人是否参加基本医疗保险情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明……2.3.1原因除外：被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担保险金责任：……（7）既往病症（释义见4.4）及其并发症……4.4既往病症：是指被保险人在投保前或等待期内已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见”。 原审法院认为，根据庭审查明的情况，原、被告之间对下列事实并无异议：（一）双方之间保险合同的成立并生效。（二）被告人保财险沁阳公司应为保险合同的一方当事人。（三）在被告应当赔付时，原告住院费用的赔付额应为19814.02元。上述双方当事人在庭审中确认的事实，本院予以确认。本案双方争执的焦点实际上是原告带病投保而产生的费用被告是否应当按约定予以理赔，首先，根据原、被告双方当庭陈述，双方曾于2011年订立一份保险合同。在该保险合同有效期内原告患病，被告按约定进行了理赔。保险合同期满后，被告又接受原告的投保申请，与原告订立了一份保险合同。两份保险合同根据双方当事人陈述，不仅时间相连，而且内容相同。表明被告对原告带病投保是明知的，被告并且当庭放弃了对原告违反如实告知义务的抗辩。其次，虽然保险合同为射幸合同，是对未来不确定风险进行约定，但被告明知原告患病而接受其投保并与其订立保险合同，约定对其患病产生的住院费用给予理赔，现又以此抗辩原告的住院费用不属于保险责任，有违被告作为保险人从事保险活动应遵循的诚实信用原则。第三，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”根据该规定保险人对于免责条款，不仅应履行提示义务同时还必须履行明确说明义务，否则免责条款不能产生效力。而被告作为保险人，当庭自认不能证明已经履行了明确说明义务。作为被告单方制作的格式条款，其免责条款不产生效力。综上，被告关于原告请求的住院费用不属于保险合同约定保险赔付范围的抗辩于法不符，于理不合，不予采纳。原告请求被告按合同约定赔付住院费用，理由正当，予以支持，但被告可按双方认可的19814.02元进行赔付，原告请求被告赔付20000元住院费用，没有合同依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第三十一条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司应于本判决生效后十日内支付原告孙玉龙住院医疗保险金19814.02元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务履行。案件受理费300元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司负担。 人保财险沁阳公司不服一审判决，提起上诉称，本案的基本事实是，在本案涉及的保险期间开始之前，被上诉人已经检查出现有疾病。然后，被上诉人明知患有疾病，但并未按照医嘱要求进行治疗，而是继续投保，并在本案涉及的保险期间内进行治疗。说明被上诉人疾病的治疗是在检查确认后必然要发生的损失。根据保险学基本理论，能够受到保险保障的，只能是发生在与否并不确定的风险，必然发生或者必然不发生的风险是不能成为保险保障对象的。而不论保险合同是否对此作出了约定。原审法院认为，虽然被上诉人的诊疗费用是必然发生的，但作为保险公司可以其不属于保险对象为由不予承保，既然承保就不应再拒赔。如果说，被上诉人投保的险种对应的风险仅限于该种疾病，那么原审法院的说理过程无可挑剔。但是，被上诉人投保的险种中，与本案有关的险种是附加学生、幼儿住院医疗保险（以下简称学幼住院险）。该附种承保的疾病是任何疾病，而并非仅限于某一种或者某几种疾病。那么当投保时尚未罹患的疾病，在保险期间内是否发生仍然具有不确定性，可以作为学幼住院险承保的对象。换言之，患有疾病的主体是可以投保学幼住院险（只不过其原有疾病不能得到保险保障而己）的，保险公司不能因为其患有某种疾病而拒绝对罹患其他疾病的风险提供保障。因此，保险公司承保的行为应当理解为对符合承保条件的其他疾病提供保障，不能视为对已知疾病同样提供保障，更不能视为保险公司对已有疾病拒赔权利的放弃。请求：撤销原判，驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。诉讼费用由被上诉人负担。 孙玉龙答辩称，在本次保险事故前，上一个保险周期内，被保险人的病情是不确定的，应属于保险对象，且保险公司赔后又同意继续承保，因此不存在重大误解，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。 根据当事人的上诉请求和答辩理由，归纳本案的争议焦点是：人保财险沁阳公司是否应向孙玉龙支付医疗保险金19814.02元。 人保财险沁阳公司认为，原审法院判决错误，被上诉人的病情在投保以前是已经确定的，因此必然发生的治疗费用不属于保险的风险，根据保险学的基本理论以及诚实信用原则对在投保前已经确定疾病，投保后发生的治疗费用应当不属于保险责任，具体理由详见上诉状。 孙玉龙认为，2013年9月26日上诉人承保期间，在承保之前被上诉人被诊断为细胞瘤，打了个问号，因此在这之前的病情是不确定的。 本院经审理查明的事实与一审相同。 本院认为，人保财险沁阳公司明知孙玉龙患病而接受其投保，约定对其患病产生的住院费用给予理赔。同时，关于免责条款，人保财险沁阳公司不能证明已经履行了明确说明义务。因此，一审确认人保财险沁阳公司向孙玉龙支付医疗保险金19814.02元，并无不当。故人保财险沁阳公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费295元，由人保财险沁阳公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘 军 审 判 员 席冬彦 代审判员 焦红萍 二〇一四年十月十日 书 记 员 崔新新 |
