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叶县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）叶民金初字第259号 原告米鑫，女，1976年7月16日出生，汉族，居民。 委托代理人王献民，河南盐都律师事务所律师。 被告中国人寿保险股份有限公司叶县支公司。 负责人：韩建光，经理。 委托代理人陈峰杰，男，1984年2月10日出生，汉族。 原告米鑫诉被告中国人寿保险股份有限公司叶县支公司（以下简称人寿叶县支公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2014年9月9日向本院起诉，本院受理后，向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、诉讼风险告知书及开庭传票，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告米鑫的委托代理人王献民，被告人寿叶县支公司的委托代理人陈峰杰均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称：2008年8月29日，在被告中国人寿保险股份有限公司叶县支公司营业场所，我与被告签订险种为康宁终身保险的保险合同，保险金额30000元，保险期限为终身，交保险费期满日为2028年8月28日，标准保费2130元，保险责任其中一项“被保险人患重大疾病，被告按基本保额的二倍给付重大疾病保险金”。合同签订后，我履行了缴纳保险费义务，缴费至2013年。2013年1月，我患上重大疾病右冠状动脉左室瘘、巨大右冠状动脉瘤，2013年1月10日，我住进中国人民解放军总医院治疗，病情得到确诊。住院135天，在该院做了冠状动脉修补术，对动脉瘤切开，缝合关闭瘘口，缝闭瘤壁切口止血。病情好转出院。2013年11月，我向被告提出理赔申请，被告以不属于保险责任范围为由，拒绝给付保险金。为此，我向法院起诉，请求判令被告给付原告重大疾病保险金60000元。 被告辩称：原告的主张缺乏事实和法律依据，原告与被告签订的保险合同合法有效，双方应当按照合同约定履行合同义务，根据合同约定，被保险人所患疾病不属于合同中约定的重大疾病中的任何一种，因此，保险公司不应当承担此次保险责任。 原告米鑫向本院提供的证据材料有：1、保险合同一份，证明原被告之间于2008年签订了康宁终身保险合同，双方对保险金额、重大疾病等等进行了约定。其中约定，在被保险人患重大疾病时，保险公司应当按照基本保额的二倍给付保险金；2、病历及医疗费票据，证明原告所患疾病经医院确诊，为右冠状动脉左室瘘、巨大右冠状动脉瘤，治疗经过是对动脉左室瘘切开，对其进行修补，符合保险合同条款第二十三条的约定；3、拒绝给付保险金通知书一份，证明被告于2013年11月26日收到原告的理赔申请，原告请求理赔遭被告拒绝。 被告人寿叶县支公司向本院提供的证据材料有：1、被保险人患病的诊断证明，证明被保险人所患疾病为右冠状动脉左室瘘，不属于合同约定的任何一种重大疾病；2、康宁终身保险合同条款一份，该条款第二十三条对重大疾病有明确约定，其中主动脉手术是指胸腹主动脉手术以及分割或者切除主动脉瘤，而非被保险人所作的冠状动脉修补术；3、个人保险投保单一份，在投保单声明与授权一栏，有投保人的签名，确认对保险合同内容清楚明了，保险公司已向其尽到明确说明义务；4、业务员报告书，在业务员声明一栏中，业务员已经向投保人就保险条款做了明确说明，并有投保人签字；5、人身保险投保提示要点，第二条载明，投保人已详细阅读每一项保险条款，充分理解保险责任，包括责任免除合同等规定，并有投保人签字确认以上内容。 庭审中，被告对原告提供的第1、2、3号证据真实性无异议，但认为重大疾病的约定主动脉手术指的是接受胸腹主动脉手术，分割或者切除主动脉瘤的手术，而不包括其他手术。对被保险人所患疾病有异议，病历显示，被保险人所患疾病为右冠状动脉左室瘘，所作手术名称为冠状动脉楼修补术，而非合同约定主动脉手术，与合同约定的重大疾病不符。 原告对被告提供的第1、2、3号证明真实性无异议，但是不能证明被告主张的事实，诊断证明中只写了一种病情，另一种病情为巨大右冠状动脉瘤，在病历中有记载，原告进行主动脉手术，符合保险合同约定。原告认为第4、5号证据属于保险公司内部印制的格式条款，原告的签名只是履行程序，但业务员没有就合同条款向原告逐一解释，保险公司制定的格式条款，连其内部业务员也无法解释清楚。业务员只是说，有重大疾病可以要求赔偿，被告的任何业务员都没有向原告解释过格式条款。 经庭审质证，原告提供的第1、2、3号证据，被告提供的第1、2、3号证据客观真实，与本案有关联，可以作为本案定案依据。 依据有效证据和当事人陈述，可以确定以下案件事实：2008年8月29日，原告米鑫与被告人寿叶县支公司，签订了险种为康宁终身保险的保险合同。合同约定，保险期限为终身，基本保险金额为30000元，标准保费为每年2130元，交费日期为每年的8月29日，合同生效日期为2008年8月29日，交保险费期满日为2028年8月28日。保险条款第四条第一项约定，被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。保险条款第二十三条确定的重大疾病种类为下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）；二、冠状动脉旁路手术；三、脑中风后遗症；四、慢性肾衰竭（尿毒症）；五、癌症；六、瘫痪；七、重大器官移植手术；八、严重烧伤；九、暴发性肝炎；十、主动脉手术。注释10，主动脉手术是指接受胸腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。保险合同生效后，原告米鑫向被告连续交纳了七期保险费。2013年1月10日，原告米鑫以右冠状动脉左室瘘，入住中国人民解放军总医院治疗，确诊为巨大右冠状动脉瘤、右冠状动脉左室瘘，行冠状动脉瘘修补术，手术主要经过为，纵锯胸骨，纵剪胸包，显露动脉瘤，并切开，右冠瘤内开口，亦连续缝合予以关闭，然后缝闭瘤壁切口止血，缝合心包，住院135天，支付医疗费119249.38元。2013年11月26日，原告米鑫向人寿叶县支公司提出理赔申请，被告以不属于保险责任范围为由，拒绝给付保险金。 本院认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，为有效合同。原告米鑫所患疾病为巨大右冠状动脉瘤、右冠状动脉左室瘘，并行冠状动脉瘘修补术，符合保险条款中有关对重大疾病第十项主动脉手术的注释，属于保险责任范围。被告人寿叶县支公司应当按照合同约定，按基本保额的二倍给付原告重大疾病保险金，原告请求符合合同约定，应予支持。被告辩称原告所患疾病不属于承保的重大疾病，不符合保险条款，也没有充分证据证明，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司叶县支公司于本判决发生效力之日起十日内，给付原告米鑫保险金60000元。 如逾期履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1300元，由被告中国人寿保险股份有限公司叶县支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。 审 判 长 闫铁锁 审 判 员 李付晓 人民陪审员 杨恪磊 二〇一四年十一月十四日 书 记 员 梅艳娇 |
