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河南省驻马店市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）驻民四金终字第45号 上诉人（原审被告）安邦财产保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地驻马店市天中山大道。 代表人人田勇，该公司总经理。 委托代理人杨明翠，该公司员工。 被上诉人（原审原告）陈安祥，男，1975年4月25日出生，汉族，住驻马店市驿城区东风路241号3号楼3楼2号。 委托代理人王修科，河南广义律师事务所律师。 上诉人安邦财产保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称安邦财险公司）保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2014）驿民初字第696号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人安邦财险公司的委托代理人杨明翠，被上诉人陈安祥的委托代理人王修科到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院判决认定，驻马店市水利工程局为其承揽的汝南县北汝河节制闸工程在安邦财险公司处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，保险期间是2012年3月8日至2013年10月30日，以工程造价投保，每人意外伤害保额20万元，意外医疗保额1万元。该保单上第9条特别约定：保险人对一次事故中的医疗费用在扣除100元免赔额基础上按80%的比例在保险单所载的该被保险人意外伤害医疗保险金额内予以补偿。陈安祥系驻马店市水利工程局工作人员，在汝南县北汝河节制闸工程施工。2012年3月24日晚，陈安祥工作时发生意外，致双脚受伤。陈安祥受伤后被送往中国人民解放军第一五九中心医院住院治疗，支出医疗费77605.34元。2012年8月27日，陈安祥的伤情经驻马店市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤九级，陈安祥因此支出鉴定费300元。以上医疗费及鉴定费已由工伤保险基金报销。安邦财险公司在诉讼中提出重新鉴定申请，要求对陈安祥的伤残按照保险条款中的《人身保险残疾保险金给付比例表》的标准进行评定。经原审法院通知，陈安祥未在规定时间内参加鉴定。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第二条约定了被保险人的条件；第四条约定了保险责任；第六条责任免除第（五）项约定，任何间接损失，包括交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费或护理费等，保险公司不承担给付意外伤害医疗保险金责任。安邦财险公司提交的《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》投保人声明栏中，驻马店市水利工程局盖章确认，保险人已将《建筑工程施工人身意外伤害保险条款》向该单位作了明确说明，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议。 原审法院原审栏同的中见书，认为《认为，驻马店市水利工程局与安邦财险公司签订的保险合同是双方自愿订立的，符合法律规定，为有效合同。陈安祥系驻马店市水利工程局在汝南县北汝河节制闸工程的工作人员，在工作中受伤，安邦财险公司作为保险人应对陈安祥因意外伤害造成的损失在合同约定的范围内进行赔偿。陈安祥因伤支出医药费77605.34元，按照合同的约定，应扣除100元后按80%的比例赔偿，计款62004.27元（77605.34元－100元）×80%，因此，安邦财险公司应按合同的约定赔偿陈安祥医疗费用1万元。安邦财险公司认为陈安祥的医疗费用已由工伤保险基金报销，不应再重复支持，而从该公司提供的保险条款中没有相关内容的约定，对该抗辩意见不予采纳。陈安祥要求的营养费及住院伙食补助费、护理费、误工费，属于保险条款中明确约定的免责事项，不予支持。陈安祥的伤情被鉴定为工伤九级，鉴定标准与保险条款中的《人身保险残疾保险金给付比例表》的标准不符，且在原审法院组织重新鉴定的过程中，不予配合，由应陈安祥承担重新鉴定不能的不利后果，因此对其要求残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费不予支持。陈安祥主张其作为被保险人不清楚保险条款内容，因此保险条款不能约束其本人。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款规定，投保人驻马店市水利工程局已在投保章上盖章确认安邦财险公司已就条款内容履行了明确说明义务，应当认定安邦财险公司已履行了明确说明义务，对陈安祥这一主张不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院判决：一、限安邦财产保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内赔偿陈安祥医疗费10000元。二、驳回陈安祥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2730元，陈安祥负担2500元，安邦财产保险股份有限公司驻马店中心支公司负担230元。 宣判后，安邦财险公司不服，向本院提起上诉称：陈安祥的医疗费用已由工伤保险基金报销，不应再重复支持，原审法院判决认定事实错误，判决错误。 二审审理查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。 本院认为，双方当事人对原审法院判决认定驻马店市水利工程局与安邦财险公司签订的保险合同为有效合同不持异议，予以确认。该保险合同是投保人向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故所造成的被保险人死亡、伤残、疾病等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。根据《中华人民共和国社会保险法》第二条规定，陈安祥的医疗费用由工伤保险基金报销，是其依法从国家和社会获得物质帮助的权利，与商业保险合同中的约定并不矛盾，其请求安邦财险公司支付医疗费并无不当。安邦财险公司上诉称，陈安祥的医疗费用已由工伤保险基金报销，不应再重复支持，原审法院判决认定事实错误，判决错误的上诉理由不足，不予支持。综上，原审法院判决正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由安邦财产保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘瑞霞 审 判 员 于俊义 代理审判员 呼小伟 二〇一四年十二月二十四日 书 记 员 赵 晴 |
