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【判解研究】案例中，有两点值得关注。一是对病历事后添加内容如何认定；二是医疗行为本身没有过错，仅侵犯患者知情同意权的，责任如何认定？这两个要点体现了哪些司法认定规则？ 第一个要点所体现的司法认定规则——“举证责任缓和规则” 对医生事后在病历上添加内容，历来是司法认定中的难点问题，也是对患者举证责任的考验。医疗实务中，住院病历均是医师制作和保管，事后为规避责任而添加或篡改极为便利，又难以为患者察觉，更难证明。从笔迹鉴定角度，囿于科学技术障碍，通常对这种事后添加笔迹难以形成明确的鉴定意见，无法准确区分形成先后，除非笔迹有重叠。 本案中，在患者提出部分笔迹系事后添加之后，双方都未申请、法院也未启动笔迹鉴定程序。法院经审查认为，患者提出异议的部分，从笔迹上看与其他内容不一致，不是一次书写完成；另一处从内容上判断则与之前不连贯，也不是一次书写完成。进而，法院认定，患方所提异议成立，上述内容应为被告医院事后添加。 对此，笔者认为，从该要点的认定上，体现了对医疗损害诉讼中的患方应适用“举证责任缓和规则”。 该规则是指，“依据法律的规定，在诉讼中原告的举证存在障碍，无法达到法律要求的证明标准，适当降低原告的证明标准，在原告的证明达到一定标准情况下，视为其已完成举证责任，实行举证责任转换，由被告承担举证责任的一种举证责任方式。” 【1】 本案对原告声称的被告存在事后添加行为，依照举证规则，应当由原告来证明该内容系事后添加。但由于原告无法通过举证如鉴定来完成这一任务，客观上也确实存在举证障碍；法院通过庭审调查，发现原告指出的添加之处的笔迹，在直观上可判断与前面书写内容不是一次性完成，由此认定原告已完成举证责任，而由被告来承担不是事后添加的证明责任。本案中，被告曾辩解不是事后添加，但没有提供证据，其辩解被法院认为不足采信而未予认可。 对此缓和规则，在第八次全国民事审判工作会议纪要之“医疗损害责任问题”的规定中，提及“制作方对病历数据内容存在的明显矛盾或错误不能做出合理解释的，应承担相应的不利法律后果。”该规定就是举证责任缓和规则的体现。根据该规定，原告只需指出被告制作和保管的病历中存在明显矛盾或错误，就视为完成了举证责任。接下来，将由被告对原告所指出的这些明显矛盾或错误，以给出合理解释或提出证据方式来予以证明。解释不合理或提供不出证据，被告就要承担不利后果，即法院要认定原告所提病历存在明显矛盾或错误之意见成立。 医疗损害诉讼中适用举证责任缓和规则的价值在于，在医疗机构具有天然的诉讼优势情形下，合理减轻了患者的举证负担，“充分体现了诉讼双方武器平等原则”，【2】有利于缓解医患紧张关系，促进医疗纠纷得到公平解决。 第二个要点所体现的司法认定规则——违反告知义务之“全损害赔偿” 关于医师的告知说明义务或患者的知情同意权，笔者曾多有撰文，但仍觉深度不够，故借此案继续研习。 本案中的鉴定意见认为，被告为原告实施的诊疗措施符合规范，所偶实施手术符合规范，子宫次全切与被告行为无直接因果关系；唯于实施子宫次全切术时，未告知并取得患者同意便将患者多发囊肿的双输卵管一并切除，事后亦未对切除输卵管行病理检验，亦未告知患者该切除事实。原告的六级伤残等级鉴定，是对子宫次全切、双输卵管切除一并鉴定后的结论。根据本案查明的事实，子宫次全切则经过了原告的书面同意，双输卵管切除未经原告同意。法院认定被告未尽告知义务，“被告的行为违反医疗义务，是被告的行为过错，侵害了原告的身体健康权，造成原告损伤致残的后果，被告应当承担相应的赔偿责任，由于原告系患者处于不懂医疗技术规范的弱势地位，所以对原告的损失以被告承担80%为宜。” 从法院说理中我们可以看到，法院是将患者子宫次全切与输卵管被切除的损害后果一并归责于被告，且统归于被告未尽到输卵管切除的告知义务这一过错行为。从中笔者提炼出的规则是，相邻组织器官的混合损害后果，合并伤残等级的鉴定结论，可全部适用于被告。只是，笔者认为该规则可能不似第一个要点中的规则更具有普适性。 第二个要点所体现的更值得的关注的规则是，法院在本案中对侵犯患者知情同意权的损害赔偿责任认定上，体现的是“全损害赔偿说”， 系日本通说。【3】 但笔者认为，法院据以适用该说的法理基础与日本通说恐怕是有所不同的。在日本，该说认为，如果医师做了适当充分的说明，患者会做出不同的意思决定（“意思决定事实因果关系”）时，患者的意思决定受到侵害而产生的“实际利益差”就是说明义务违反的损害。【4】 但是，本案法院在判决被告担责80%的同时，并没有给出足够的信息供读者研判。那么，本案患者如果被充分告知，是否仍会同意医师切除其双输卵管？对此，笔者认为实践中患者表示同意的可能性很大。患者的自主决定权，受制于医学知识的匮乏，重大抉择面前难以决断，往往会倾向于同意医师的建议。如是，按照日本的“全损害赔偿说”，就不存在“实际利益差”，这一知情权的侵犯就要转化到精神损害赔偿责任上去。 |
