强制戒毒/延长强制戒毒决定书

____市公安局____分局

___公（　）强戒决字［　］第____号

现住址_______________________________________________________________

工作单位_____________________________________________________________

现查明_______________________________________________________________

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如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向上一级公安机关或者本级人民政府申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。

强制戒毒所名称：___________________________________

地址_______________________________________________

（公安机关印章）

___年___月___日

被强制戒毒人（签名）：________

___年___月___日

一式三份，被强制戒毒人、强制戒毒所各一份，一份附卷。