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河南省浚县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）浚法民金初字第32号 原告郭广利，女，1979年9月25日出生，汉族，住浚县善堂镇大何村222号。 委托代理人侯红海，浚县浚州街道中心法律服务所法律工作者。代理权限为代为承认、放弃、变更增加诉请，和解、调解、上诉。 被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司。住所地鹤壁市淇滨区黎阳路东段南侧398号。 法定代表人陈志刚，该公司总经理。 委托代理人宋涛，男，1975年10月6日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区华夏南路正阳广场小区，该公司员工。代理权限为代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起上诉。 委托代理人李庆福，河南明星律师事务所律师。代理权限为一般代理。 原告郭广利与被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司（以下简称“人寿公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年4月8日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年6月6日、8月19日公开开庭进行了审理。原告委托代理人侯红海，被告委托代理人宋涛、李庆福到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：原告与被告签订康宁终身保险合同，约定基本保险金额为2万元，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。原告患病被家人送往河南省肿瘤医院住院治疗，经专科医生诊断为：“胸腺瘤伴重症肌无力”疾病，并进行了正中胸骨劈开胸腺瘤切除术，原告向被告索赔保险金时，被告以“被保险人所患胸腺瘤不属于合同约定的责任范围”为由，拒绝理赔。原告在保险期限内，经专科医生诊断为“胸腺瘤伴重症肌无力”疾病，属于原被告约定的重大疾病范围，请求依法判令被告支付原告保险金6万元。 被告辩称：原被告签订了一份国寿康宁终身重大疾病保险合同，原告因胸腺瘤入住河南省肿瘤医院，出院时“胸腺瘤”疾病已经治愈。双方签订的保险合同约定的重大疾病为“严重重症肌无力”而不是“重症肌无力”，“严重重症肌无力”是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹心肌活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉呼吸肌、下肢近端肌群以及全身肌肉，并约定满足列举的三个条件。原告所患的胸腺瘤伴重症肌无力疾病，未出现上述症状，不符合合同约定的严重重症肌无力的条件。原告应继续履行保险合同，请法院依法驳回原告的诉讼请求。 根据原被告双方的诉辩请求，本庭归纳本案的争议焦点为：原告所患疾病是否属于合同约定的重大疾病，是否符合理赔条件。 原告向本院提交的证据及被告的质证意见为： 保险合同及交费单。证明原被告之间签订了保险合同，原告履行了交费义务。合同基本保险额为2万元，被保险人于合同生效之日起180日后初次发生并经专科医生诊断患本合同所指的重大疾病，保险人按基本保险金的300%给付保险金，合同终止。 诊断证明书（第一次）、住院病历、手术记录。证明原告2011年9月5日经医生诊断结论为患胸腺瘤伴重症肌无力疾病，并且在病历手术记录中记载。 被告作出的拒绝给付保险金通知书。证明被告拒绝理赔，对原告所患重症肌无力疾病只字未题。 诊断证明书（第二次）。证明原告患胸腺瘤合并重症肌无力疾病，肌无力症状严重，建议住院治疗，需终生服药治疗。 被告对原告提交的第1、3份证据无异议，对第2、4份证据的真实性无异议，但对其证明的问题有异议，认为住院病历显示原告因患胸腺瘤住院，也因胸腺瘤治愈出院，没有显示原告出院时仍然属于胸腺瘤伴重症肌无力，手术记录属于术前和术后诊断，带有一定的不确定性，所患疾病应以出院证、出院诊断为准。诊断证明书（第一次）是原告已经治愈出院补的，不能作为证据使用。关于诊断证明书（第二次）没有病历作基础，不能作为证据使用，不能证明病情严重到什么程度，达不到保险合同约定重大疾病的条款约定。 本院认为，被告对原告提交的第1、3份证据无异议，对第2、4份证据的真实性无异议，异议内容是对证明问题的认识，与证据的真实性无关。经审查，原告提交的证据来源合法，能证明案件事实，与本案具有关联性，故本院予以采信。 被告提交的证据、原告的质证意见为： 1、保险合同条款（与原告提交的一致）。证明合同第四条第20项重大疾病是指严重重症肌无力，且同时应满足3个条件，严重重症肌无力与重症肌无力是有区别的。 2、住院病历（与原告提交的一致）。证明住院病历首页显示诊断为“胸腺瘤”，出院证显示“胸腺瘤治愈”，原告所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病。 原告对被告提交的上述证据的真实性未提出异议，对证据内容有异议，认为保险合同第四条第20款的解释，因专业术语太强，标准非一般人所能掌握，加之系被告单方提供的格式条款，又对其免责事由未加说明告知，该条款原告认为不发生法律效力。根据医学有关知识，胸腺瘤是引起重症肌无力的原因，重症肌无力是胸腺瘤导致的结果。原告有医院诊断，证明原告患胸腺瘤伴重症肌无力就满足了合同给付保险金的约定，被告应当给付保险金。 本院认为，被告提交的证据与原告提交的相应证据内容相同，如上所述，本院予以采信。 根据上述有效证据及庭审调查情况，本院确认以下案件事实： 原告与被告签订国寿康宁终身重大疾病保险合同，于2011年2月1日生效，被保险人为原告郭广利。约定交费方式为年交，交费期间20年，保费金额为1600元，基本保险金额2万元。被保险人于合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。合同第二十条还约定，严重重症肌无力是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。须满足下列全部条件：1、经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；2、出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；3、症状缓解、复发及恶化的交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱脂本科药物治疗的病史。合同签订后，原告逐年交纳保险费至2014年。2011年8月17日原告患胸腺瘤入住河南省肿瘤医院治疗，2011年8月17日住院证显示入院诊断为胸腺瘤伴重症肌无力，2011年8月23日手术记录显示术前、术后诊断为胸腺瘤并重症肌无力。2011年9月5日出院记录显示出院诊断为胸腺瘤，出院情况：治愈，出院医嘱：注意休息，防止感染，不适随诊，药物控制肌无力症状。2011年9月5日诊断证明书显示，诊断：胸腺瘤伴重症肌无力。处理及建议：口服澳吡斯的明。据此原告向被告进行理赔，2014年3月27日被告作出拒绝给付保险金通知书，认为原告所患胸腺瘤不属于合同约定的责任范围，被告不承担本次事故的保险责任。在本案审理过程中，2014年8月13日河南省肿瘤医院出具诊断证明书，诊断：胸腺瘤合并重症肌无力。处理及建议：1、需终身口服澳吡斯的明治疗；2、肌无力症状严重，住院治疗；3、定期复查。 本院认为：原被告双方签订的康宁终身重大疾病保险合同，是当事人真实意思表示，该合同合法有效，合法有效的合同应受法律保护。原被告双方签订保险合同后，原告依约履行了自己的义务，原告所患疾病根据医院诊断证明书及住院病历显示，可以确认为胸腺瘤伴重症肌无力，事实清楚，但被告仅依据入院诊断、出院诊断认为原告所患疾病为胸腺瘤，以不属于合同约定的责任范围拒绝理赔，显然被告的认识存在片面性。原告所患重症肌无力疾病是否达到了保险合同约定的条件，是原被告双方争议的另一个焦点。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应按通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，原告患有重症肌无力疾病，而合同条款约定的为严重重症肌无力疾病，“严重”二字是对重症肌无力疾病的形容，而不是严重重症肌无力为一种病名。原告所患重症肌无力是否达到了严重程度，在诉讼过程中，2014年8月13日河南省肿瘤医院诊断证明书中明确显示，原告需终生服药治疗，肌无力症状严重，由此本院认为原告所患重症肌无力疾病达到了严重程度。因此，原告要求被告以保险合同约定支付保险金的诉讼请求，事实清楚，证据充分，被告应支付原告重大疾病保险金，数额为基本保险金额2万元的300%即6万元。被告的辩称理由没有事实依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、第一百二十五条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第三十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司于本判决生效后十日内支付原告郭广利重大疾病保险金60000元。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1300元，由被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司负担，暂由原告垫付，待执行时一并执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省鹤壁市中级人民法院。 审 判 长 罗金钟 审 判 员 刘希普 人民陪审员 曹再强 二〇一四年九月十九日 书 记 员 李亚萍 |
