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河南省鹤壁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）鹤民终字第692号 上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司，住所地鹤壁市淇滨区黎阳路398号。 代表人高峰，该公司总经理。 委托代理人宋涛，男，1975年10月6日出生，该公司员工。代理权限为代为承认、反驳诉讼请求，进行和解，代领法律文书。 委托代理人李庄福，河南明星律师事务所律师。代理权限为一般代理。 被上诉人（原审原告）郭广利，女，1979年9月25日出生。 委托代理人侯红海，浚县浚州街道中心法律服务所法律工作者。代理权限为代为承认、放弃诉讼请求，进行和解、调解，代领法律文书。 上诉人中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司（以下简称人寿保险鹤壁公司）与被上诉人郭广利保险合同纠纷一案，郭广利于2014年4月8日向河南省浚县人民法院提起诉讼，请求判令：人寿保险鹤壁公司支付保险金6万元。河南省浚县人民法院于2014年9月19日作出（2014）浚法民金初字第32号民事判决。人寿保险鹤壁公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年11月24日公开开庭审理了本案。人寿保险鹤壁公司的委托代理人宋涛、李庄福，郭广利的委托代理人侯红海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 河南省浚县人民法院一审认定：郭广利与人寿保险鹤壁公司于2011年1月30日签订国寿康宁终身重大疾病保险合同，于2011年2月1日生效，被保险人为郭广利。合同约定交费方式为年交，交费期间20年，保费金额为1600元，基本保险金额2万元。被保险人于合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。合同第二十条还约定，严重重症肌无力是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。须满足下列全部条件：1、经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；2、出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；3、症状缓解、复发及恶化的交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱脂本科药物治疗的病史。合同签订后，郭广利逐年交纳保险费至2014年。2011年8月17日郭广利患胸腺瘤入住河南省肿瘤医院治疗，2011年8月17日住院证显示入院诊断为胸腺瘤伴重症肌无力，2011年8月23日手术记录显示术前、术后诊断为胸腺瘤并重症肌无力。2011年9月5日出院记录显示出院诊断为胸腺瘤，出院情况：治愈，出院医嘱：注意休息，防止感染，不适随诊，药物控制肌无力症状。2011年9月5日诊断证明书显示，诊断：胸腺瘤伴重症肌无力。处理及建议：口服澳吡斯的明。据此郭广利向人寿保险鹤壁公司进行理赔，2014年3月27日人寿保险鹤壁公司作出拒绝给付保险金通知书，认为郭广利所患胸腺瘤不属于合同约定的责任范围，人寿保险鹤壁公司不承担本次事故的保险责任。在案件审理过程中，2014年8月13日河南省肿瘤医院出具诊断证明书，诊断：胸腺瘤合并重症肌无力。处理及建议：1、需终身口服澳吡斯的明治疗；2、肌无力症状严重，住院治疗；3、定期复查。 河南省浚县人民法院一审认为：郭广利与人寿保险鹤壁公司双方签订的康宁终身重大疾病保险合同，是当事人真实意思表示，该合同合法有效，合法有效的合同应受法律保护。当事人双方签订保险合同后，郭广利依约履行了自己的义务，郭广利所患疾病根据医院诊断证明书及住院病历显示，可以确认为胸腺瘤伴重症肌无力，事实清楚，但人寿保险鹤壁公司仅依据入院诊断、出院诊断认为郭广利所患疾病为胸腺瘤，以不属于合同约定的责任范围拒绝理赔，显然人寿保险鹤壁公司的认识存在片面性。郭广利所患重症肌无力疾病是否达到了保险合同约定的条件，是双方争议的另一个焦点。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应按通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，郭广利患有重症肌无力疾病，而合同条款约定的为严重重症肌无力疾病，“严重”二字是对重症肌无力疾病的形容，而不是严重重症肌无力为一种病名。郭广利所患重症肌无力是否达到了严重程度，在诉讼过程中，2014年8月13日河南省肿瘤医院诊断证明书中明确显示，郭广利需终生服药治疗，肌无力症状严重，由此郭广利所患重症肌无力疾病达到了严重程度。因此，郭广利要求以保险合同约定支付保险金的诉讼请求，事实清楚，证据充分，人寿保险鹤壁公司应支付郭广利重大疾病保险金，数额为基本保险金额2万元的300%即6万元。 河南省浚县人民法院一审判决：人寿保险鹤壁公司于判决生效后十日内支付郭广利重大疾病保险金60000元。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 人寿保险鹤壁公司上诉称：一、一审法院认定郭广利患重症肌无力，缺乏事实依据。1、根据郭广利的病历，郭广利已治愈出院，人寿保险鹤壁公司给付保险金的条件消失；2、依据双方合同约定，郭广利患“严重重症肌无力”才达到给付保险金的条件，而不是仅患“重症肌无力”，同时对于患病的症状有明确约定，郭广利的病症不符合该约定；3、2014年8月13日河南省肿瘤医院出具的诊断书缺乏事实依据，根据2011年郭广利的病历已治愈出院，3年后再作出诊断，无事实依据。二、一审判决适用法律错误。郭广利的患病不符合给付保险金的条件，一审判决支付，没有法律依据。因此，请求二审法院撤销一审判决，改判驳回郭广利的诉讼请求。 郭广利答辩称：1、一审法院判决认定郭广利患有重症肌无力事实清楚，证据充分；2、根据郭广利的病历记载，郭广利出院并非重症肌无力的症状消失，即使出院，仍应继续治疗，并终身服药；3、保险合同中对于严重肌无力的解释，不符合一般人能理解的条件，不应参照适用。请求驳回上诉，维持原判。 经审查当事人提交的有效证据，并充分听取当事人双方的陈述及意见，本院确认河南省浚县人民法院一审认定的事实。 本院认为：郭广利与人寿保险鹤壁公司双方签订康宁终身重大疾病保险合同，合同约定，基本保险金额2万元，被保险人于合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指的重大疾病（无论一种或多种），保险公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金。重大疾病共计二十种，第二十即严重重症肌无力。本案中，郭广利经诊断确诊为重症肌无力，需终身口服澳吡斯的明治疗且肌无力症状严重，符合双方约定的给付保险金的情况，人寿保险鹤壁公司应当向郭广利支付6万元的保险金。人寿保险鹤壁公司上诉称郭广利的症状不符合双方约定的保险条款载明的条件，未提交证据予以证明，本院不予支持。 综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1300元，由中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 单明霞 审判员 罗惠莉 审判员 程世勇 二〇一四年十二月十五日 书记员 李方玉 -5- |
