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济源市人民法院 民 事 判 决 书 （2014）济民一初字第2719号 原告李绿梅，女，汉族。 委托代理人李哲基，系原告哥哥。 被告中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司。住所地：济源市济水大道中段南侧盈佳商务楼。 负责人田维刚，总经理。 委托代理人王久安，该公司工作人员。 委托代理人左林源，河南英泰律师事务所律师。 原告李绿梅诉被告中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法向被告送达起诉状副本、举证须知、应诉通知书、开庭传票等诉讼文书。2014年10月14日，依法由审判员常维帼适用简易程序公开开庭进行了审理。2015年2月11日，本院依法组成合议庭，再次公开开庭进行了审理。原告李绿梅及委托代理人李哲基、被告中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司委托代理人王久安、左林源到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李绿梅诉称，2013年2月26日，其受人诱导在被告处投保4482元的保险，其中“智胜人生、智胜重疾、无忧意外、无忧医疗”保险支出4000元，“附加残疾”保险支出102元，“住院日额”保险支出380元。2014年3月10日许，其右下肢感到不适、双上肢麻木、行动受限约十五日后，去焦作市人民医院就诊，发现自己患小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞，医疗机构告知其需住院手术，其住院治疗35天出院后，向被告申请理赔“智胜重疾”保险金100000元、“无忧医疗”保险金10000元、“住院日额”保险金3500元，被告却以其本次事故属于平安附加住院日额医疗保险条款2.3条第（8）款约定的责任免除事项之先天性畸形、变形和染色体异常为由拒绝。其在投保时，被告未就平安附加住院日额医疗保险条款2.3条第（8）款给予其口头或书面形式的解释说明，仅用专业术语在保险单上提示，不能认定被告履行了明确说明义务，保险法第十八条对格式条款中的免责条款有特别规定，未明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院法研（2000）第五号批复中显示“保险人明确说明义务是指保险人对免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”。本案中，投保单并无免责条款的概念、内容，被告除在保险合同中载明免责条款外，并无其他证据证明就免责条款向其进行解释说明，故被告的免责条款不能作为被告的免责依据。其所患疾病应依法按格式合同中的重大疾病进行理赔，因被告未依法对格式合同《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》8.2条尽到明确说明义务，使其对该条款中的病种产生了模糊不清的概念，故该条款设限的病种范围无效，根据合同法第三十九条规定，被告将其所患小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞疾病排除在理赔之外是不妥当的。被告利用虚假广告宣传欺诈其钱财应负责任，其患上严重疾病后，庆幸自己购买有“万能型”保险，该保险减轻了其沉重的经济和思想压力，当其理赔申请遭拒绝后，方知上当，因其对被告提供的格式合同根本看不懂，被告又未进行口头或书面明确解释，其只是被动地在格式条款上签字，但其在格式合同封面清晰看到“万能型”保险字样，其认为只要投保，无论患上什么疾病，都能得到保险公司理赔，否则被告就是提供虚假广告宣传，根据广告法规定，被告应对其承担相应法律责任。综上，请求：1、被告支付“智胜重疾”理赔金100000元、“无忧医疗”理赔金10000元、“住院日额”理赔金3500元，共计113500元；2、被告支付精神损失费15000元。 被告中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司辩称，1、原告诉称的小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞不属于重大疾病保险合同约定的保险责任范围，原告主张的重大疾病保险金100000元无依据。2013年2月23日，原告在其公司投保主险“智胜人生保险”，附加“智胜人生提前给付重疾保险”，智胜重大疾病保险条款8.2条对重大疾病的种类和名称进行了明确约定，包括恶性肿瘤、脑中风后遗症、良性脑肿瘤等三十种重大疾病，但本案原告所患的小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞不在智胜人生重大疾病保障的三十种重大疾病范围内，不属于重大疾病保险合同保障范围。本案中原告投保的重大疾病保险保障范围仅限于重大疾病，由于重大疾病的保险责任范围和重大疾病的严重程度认定标准专业性极强，为兼顾公平和投保人、被保险人、保险公司各方利益，中国医师协会和中国保险行业协会制定了重大疾病保险的疾病定义使用规范，本案保险条款约定的重大疾病，与中国医师协会和中国保险行业协会制定的重大疾病规范一致，说明本案保险条款对重大疾病的界定，符合医疗和保险行业重大疾病的认定标准，本案保险责任范围是公平合理的，另其公司销售的保险，是根据重大疾病保险范围，通过清算相应保障成本，保险费和保险责任的重大疾病范围是对等的，且重大疾病保险条款经过中国保监会审核备案，保险责任范围及条款的公平性、合法性是毋庸置疑的。2、原告主张的“无忧意外伤害医疗”保险金10000元无任何依据。原告本次投保的“无忧意外伤害医疗”保障的是保险期间内，因遭受意外伤害进行治疗，针对产生的医疗费用按照合同约定支付相应的“意外伤害医疗保险金”，但原告本次系因自身疾病住院治疗，并非遭受意外伤害住院治疗，与“无忧意外伤害医疗保险”无关。3、原告本次因小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞住院治疗，原告所患疾病属于先天性畸形、变形和染色体变异，根据“住院日额”保险免责条款的约定，其公司不应承担给付住院日额保险金。原告所患小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞，属于小脑扁桃体下疝畸形，又称Chiari畸形，是因后颅凹中线脑结构在胚胎期发育异常，小脑扁桃体向下延伸或和延髓下部甚至IV脑室，经枕大孔突入颈椎管的一种先天性发育异常，住院日额保险条款2.3条明确约定，被保险人因先天性畸形、变形或染色体变异导致住院治疗的，其公司不承担给付保险金的责任，本案原告所患疾病属于保险合同约定的免责事项，其公司不应承担给付住院日额保险金的责任，假设原告本次因其他并非本案涉及的先天性疾病住院治疗，原告起诉的住院日额保险金也不正确。4、原告主张的精神损失费15000元无法律依据。本案系保险合同争议，并非侵权事故争议，原告主张的精神损失费无法律依据。综上，原告主张的重大疾病保险金100000元和无忧医疗保险金10000元，无法律和合同依据，原告主张的住院日额保险金3500元属于保险条款约定免责事项，原告主张的精神损失费无法律依据，请求查明事实，驳回原告诉讼请求。另保险合同虽是格式合同，但本案保险合同约定的重大疾病仅限三十种，是对重大疾病进行详细说明，并非免除其公司责任加重原告责任的条款，故该条款有效明确，原告所患疾病不在三十种疾病范围内，其公司不应承担保险责任；其公司未进行任何虚假宣传，保险合同有备案，其公司系合法经营。 原告提供的证据有：1、被告出具的人身险理赔批单一份。证明被告拒绝对其理赔。 2、证人苗武云出具的证明一份。 3、2014年10月11日和被告部门经理赵继红的通话录音一份。 4、证人苗武云的到庭证言一份。证据2、3、4证明被告保险人员向其推销保险时称其所有疾病均包赔。 5、2013年2月23日其和被告签订的人身保险合同一份。证明其投保的险种及保险条款约定，虽其在投保确认书上签字，但被告仅做形式上说明，并未对其进行清楚明确的说明。 被告对原告提供的证据1的真实性无异议，但认为原告理赔申请不属于保险赔偿责任范围内的事项，不属于其公司承保的事项；对证据2有异议，认为证人应出庭作证，证人不出庭，该证据不具有证明效力；对证据3有异议，认为不能确定是对谁录音，其公司没有赵继红这个人员；对证据4有异议，认为证人与原告有亲属关系，证言缺乏真实性、公正性和客观性，证人证言与原告在投保确认书上签写的内容相矛盾，该证人证言不能作为认定案件事实的证据使用；对证据5的真实性无异议，但对证明对象有异议，认为不能证明原告未阅读保险条款，且保险合同约定有十天犹豫期，原告可在十天时间内对合同进行详细了解，不满意可以退还全部保险费用，该证据可以证明原告阅读了保险合同各项条文和投保提示书，原告主张的重大疾病保险金无依据。 被告提供的证据有：1、原告的住院病历复印件一份。证明原告患小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞。 2、中国保险行业协会和中国医师协会制定的重大疾病保险的疾病定义使用规范复印件一份。证明中国保险行业协会和中国医师协会对保险的重大疾病范围、概念、定义进行了专业界定，该规范的重大疾病不包括小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞。 3、其公司平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款复印件一份。证明重大疾病保险条款8.2条约定的重大疾病不包括小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞，其公司使用的重大疾病保险条款与中国保险行业协会和中国医师协会制定的重大疾病范围一致，保险条款载明的重大疾病范围符合医学和保险行业惯例。 4、其公司人身保险产品备案报送材料清单表复印件一份。证明本案争议的平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款已向中国保监会备案，该保险条款有效。 5、其公司平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款复印件一份。证明原告投保的无忧意外伤害医疗保险保障的是原告遭受意外伤害进行治疗，针对医疗费用按合同约定支付相应保险金，但本案中原告因病住院治疗，与意外伤害医疗保险无关。 6、其公司平安附加住院日额医疗保险（2007）条款复印件一份。证明该保险条款2.3明确约定，被保险人因先天性畸形、变形或染色体异常导致住院治疗的，其公司不承担给付保险金的责任，本案中原告所患疾病属于先天性发育异常，其公司不应承担给付保险金的责任。 7、其公司平安综合保障计划复印件、投保提示书和电子投保申请确认书各一份。证明其公司已将原告投保的保障计划向原告予以说明，其公司在投保提示书第三项提示原告认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人和被保险人权利义务等内容，原告签字确认其已阅读保险条款，其公司对免责条款进行了明确说明，另原告签字声明对投保保险的条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已了解并同意遵守。 8、电话回访录音复印件一份。证明原告确认已阅读保险条款，清楚保险责任免除条款。 原告对被告提供的证据1、证据7中投保提示书和电子投保申请确认书、证据8无异议；对证据3、5、6的真实性无异议，对其他证据的真实性无法确定，认为被告提供的证据不能证明被告将保险条款对其进行明确说明，被告提供的投保提示书和电子投保申请确认书及回访录音不能说明被告已将保险免责条款向其说明，被告利用格式化、形式化手段让其录音、在投保确认书上签字，不能说明被告已尽到说明义务，更不能证明被告履行了明确说明义务。 本院认证如下：原告提供的证据1、5，被告对证据的真实性无异议，可以证明本案案件事实，本院予以采信；证据2、4，系孤立证据，且证人和原告有亲属关系，证明效力较低，原告未提供其他充分证据与该证据相印证，本院不予采信；证据3，原告未提供其他充分证据证明被录音人赵继红与被告的关系，且不能证明与本案存在关联性，本院不予采信。被告提供的证据1、证据7中投保提示书和电子投保申请确认书和证据8，原告无异议，可以证明本案案件事实，本院予以采信；证据2、4和证据7中的平安综合保障计划，均系复印件，原告有异议，不能确认证据的真实性，本院不予采信；证据3、5、6，原告对证据的真实性无异议，可以证明本案案件事实，本院予以采信。 根据原被告诉辩意见及有效证据，本院确认以下案件事实：2013年2月23日，原告和中国平安人寿保险股份有限公司在被告处签订一份人身保险合同，约定原告投保主险智胜人生（821）和附加长险智胜重疾（822）（基本保险金额120000元，保险费4000元，保险期间均为终身），并投保附加一年期短险附加残疾（180）（基本保险金额170000元，保险费102元）、住院日额07（516）（10份，保险费380元）、无忧意外（523）（基本保险金额100000元）和无忧医疗B（530）（基本保险金额10000元），合同成立和生效日为2013年2月23日，保险费共计4482元，保险合同附平安智胜人生终身寿险（万能型）条款、平安附加残疾意外伤害保险条款、平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款、平安附加住院日额医疗保险（2007）条款、平安附加无忧意外伤害保险条款和平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款，其中平安智胜人生提前给付重大疾病保险条款载明自签收本附加险合同次日起原告有十天犹豫期，第8.2条载明重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生（见8.3）明确诊断，以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病，包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术等三十种疾病，平安附加住院日额医疗保险（2007）条款载明自签收本附加险合同次日起原告有十天犹豫期，保险期间为一年，首次投保或非连续投保时，被保险人在合同生效之日起三十日内发生疾病导致住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过三十日，都不承担给付“住院日额保险金”的责任，被保险人在合同生效之日起九十日内发生重大疾病（见7.4）或因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，都不承担给付“重大疾病住院日额保险金”的责任，被保险人因疾病经医院（见7.11）诊断必须住院治疗，从被保险人每次住院（见7.12）的第四日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”，给付天数最多可达一百八十日，被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”，每次重大疾病住院日额保险金给付天数等于因重大疾病实际住院天数，给付天数最多可达九十日，第2.3条责任免除第（8）项载明先天性畸形、变性和染色体异常（见7.19），第7.19条载明先天性畸形、变性和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款第2.2条载明，被保险人因遭受意外伤害（见7.5）并进行治疗，就事故发生之日起一百八十日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，第7.5条载明意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。同日，原告交纳保险费4482元，在投保提示书上签名，并按提示书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”内容并签字，被告保险代理人系苗武云。原告投保后，被告曾电话回访原告，原告认可已基本阅读了合同内容。2014年4月1日，原告以双上肢麻木约15天为主诉入住焦作市人民医院住院治疗，经诊断为小脑扁桃体下疝并脊髓空洞，同年5月6日出院。 本院认为，原被告签订的人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，属有效合同。合同生效后，双方当事人应按约定全面履行各自的义务。虽被告的保险条款中载明了三十种重大疾病的种类和住院日额保险金的给付条件，原告亦签署了投保提示书并书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”内容，但投保提示书系格式条款，原告书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”内容亦是比照被告提供的范本书写，被告提供的对原告电话回访的录音中并未对被告在本案中辩解的理由向原告阐释，故被告未充分举证证明其公司已明确向原告告知保险条款的内容和责任免除条款，被告的格式保险条款内容不能对原告发生法律效力，综合本案原告的病情和住院治疗情况，并考虑到原告也认可其对合同内容已阅读，本院酌定被告给付原告重大疾病保险金30000元；原告共住院35天，自第四天开始，应支付原告住院日额保险金3100元，两项合计33100元。原告要求被告给付“无忧医疗”理赔金10000元和精神损失费15000元，无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司于本判决生效后十日内给付原告李绿梅保险金33100元。 二、驳回原告李绿梅其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2745元，由原告负担2038元，被告负担707元，被告负担部分，暂由原告垫付，待执行中一并结算。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一式六份，上诉于河南省济源中级人民法院。 审 判 长 邓素云 人民陪审员 张利红 人民陪审员 孙亭亭 二〇一五年三月二日 书 记 员 常维帼 |
