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河南省洛阳市涧西区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）涧民二初字第109号 原告王楠楠，女，1992年6月3日出生，汉族，初中文化程度，河南省洛阳市人，无业，住洛阳市老城区。 原告张娟，女，1966年7月29日出生，汉族，初中文化程度，河南省洛阳市人，无业，住洛阳市老城区。 共同委托代理人张景明、黄美霞，洛阳市涧西重庆路法律服务所法律工作者（特别授权）。 被告华夏人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市金水区。 负责人徐洁，总经理。 委托代理人郭国柱，该公司员工（特别授权）。 原告王楠楠、张娟诉被告华夏人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称华夏人寿河南分公司）为保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告张娟及原告王楠楠、张娟的共同委托代理人张景明、黄美霞、被告华夏人寿河南分公司的委托代理人郭国柱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王楠楠、张娟诉称，原、被告于2009年9月24日在大童洛阳市区营业区签订个人保险合同一份，投保险种为华夏两全其美两全保险、华夏附加两全其美重大疾病保险，投保人为原告张娟，受益人为原告王楠楠，受益比例为100%，重大疾病保险金额为人民币50000元。2012年8月下旬，原告王楠楠因患病住院治疗，经郑州大学第一附属医院诊断确诊为系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、狼疮脑病，后经多家医院诊断治疗确诊为统性红斑狼疮、狼疮肾炎、狼疮脑病，治疗期间共花费医疗费近二十万元。根据原、被告签订的保险合同重大疾病赔付范围，原告王楠楠所患疾病，应当属于重大疾病理赔范围。为此，二原告向被告提供了诊断证明、住院医疗病历、医疗花费单据等理赔资料向被告申请理赔。被告受理后，填写了理赔受理单，要求原告回家等待理赔。2013年12月5日，被告短信通知“原告再行补交医疗机构病情介绍以证明根据原告病情不宜做活体穿刺，活体穿刺对原告身体病情不利，也没有必要”的情况介绍。原告依短信通知请求医疗机构出具了病情介绍交给被告理赔员，期待早日拿到理赔款，以弥补家庭经济困难状况。2013年12月16日，原告接到被告业务员电话通知称“由于原来受理原告的理赔员辞职，新的理赔员拒绝对原告的理赔请求进行理赔”。被告以种种理由拒绝理赔，侵犯了原告的合法权益。诉讼请求：1、依法判决被告按照保险合同支付原告重大疾病保险费50000元，返还原告第五期保险费1161.5元；2、依法判决被告赔偿由此造成的其他相关损失5000元；3、本案诉讼费由被告承担。 被告华夏人寿河南分公司当庭辩称，本诉原告的诉请无事实依据和法律依据，请求贵院判决驳回。一、保险合同订立前，被告多次提醒原告要仔细阅读保险条款和产品说明书、保险条款中的保险责任以及免责条款等，了解所购买的保险是否满足需求，确认条款的具体含义后，再行投保。二、在原告向被告提交的人身保险投保单中，原告签字确认，明确告知被告，其已经认真阅读并完全理解和同意保险条款的全部内容，并且对其不理解的内容也均已向被告进行了询问，被告对原告的询问的问题均已解释清楚，被告对保险条款已尽到了提示和说明义务。三、本案保险条款在使用前已向中国保监会备案登记，条款对保险合同当事方权利义务的约定完全符合国家相关规定。四、本案保险条款对被告承保的疾病进行了明白无误的解释和界定，并所作的定义、界定以及满足条件完全符合国家相关规定。五、根据保险条款约定，被告仅承保35种重大疾病，在发生保险事故时，受益人应提供充分的材料证明被保险人所患疾病符合条款的约定，否则其应承担不利的举证责任。本案中，原告所提供的材料不能证明被保险人所患疾病符合条款的约定，被告不承担保险责任符合合同约定。六、原告要求被告返还第五期保费和承担5000元其他损失更是没有依据。可见被告对原告不承担保险责任有事实依据和法律依据，原告的诉讼请求不应得到支持。 经审理查明，2009年9月24日，原告张娟作为投保人与被告华夏人寿河南分公司签订保险合同一份，险种名称：华夏两全其美两全保险（保险金额50000元，保险费901元）、华夏附加两全其美重大疾病保险（保险金额50000元，保险费260.5元）。合同生效日：2009年9月25日零时。被保险人：王楠楠。生存保险受益人：王楠楠。收益比例：100%。保险期满日：2080年9月25日零时。交费期满日：2029年9月25日零时。交费频率：年交。华夏附加两全其美重大疾病保险第一条保险责任约定：在本附加合同有效期内，我公司按照以下约定承担保险责任：首次重大疾病保险金，若被保险人于本附加合同生效（或最后一次复效）之日起九十日后初次患本附加合同所列的重大疾病，我公司将按本附加合同载明的保险金额给付首次重大疾病保险金。若被保险人于本附加合同生效（或最后一次复效）之日起九十日后初次患本附加合同所列的重大疾病，我公司将在给付首次重大疾病保险金后豁免本附加合同自首次重大疾病确诊之日后的各期保险费。第九条申请给付保险金的权利约定：被保险人在本附加合同有效期内发生保险事故，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向我公司申请给付重大疾病保险金：（一）保险合同及其他保险凭证；（二）保险人户籍证明或其他身份证明原件；（三）由医疗机构出具的可证明被保险人患重大疾病的诊断证明和所患重大疾病必需的检查报告；（四）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。该华夏附加两全其美重大疾病保险还附有具体的35种重大疾病，其中含统性红斑狼疮-III型或以上狼疮性肾炎，释义：本保单所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义III型至V型狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在本保单保障范围内。合同签订后，原告张娟均及时交纳了保费。 还查明，原告王楠楠自2012年起至2013年期间，多次因患系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎等病到洛阳市中心医院、郑州大学第一附属医院、河南科技大学第一附属医院等医院住院治疗。2012年8月，原告开始向被告申请理赔，被告华夏人寿河南分公司以各种理由拒绝，原告无奈提起诉讼。 上述事实，由当事人提交的保险合同、发票、邮政银行存款凭单、医院病历、诊断证明书、出院证、医疗费票据等在卷资证，足以证明。 本院认为，由原告原告王楠楠、张娟提交的医院病历、诊断证明书、出院证等证据为证，原告王楠楠在保险期内患系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎疾病事实清楚。原、被告签订的华夏附加两全其美重大疾病保险对重大疾病进行了列举，包含系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，符合该保险合同规定的首次重大疾病保险金的给付条件，被告华夏人寿河南分公司接到原告的理赔申请后拒不理赔，属于违约行为，应承担违约责任，应支付原告重大疾病保险金50000元，并退还2013年的华夏附加两全其美重大疾病保险的保险费260.5元。原告的其他诉讼请求证据不足，本院不予支持。被告华夏人寿河南分公司的“原告所提供的材料不能证明被保险人所患疾病符合条款的约定”的答辩意见证据不足本院不予采信。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 一、被告华夏人寿保险股份有限公司河南分公司支付原告王楠楠重大疾病保险金50000元。 二、被告华夏人寿保险股份有限公司河南分公司退还原告张娟2013年华夏附加两全其美重大疾病保险的保险费260.5元。 上述款项，于本判决生效后十日内履行完毕。逾期，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定执行。即加倍支付迟延履行期间的债务利息。 三、驳回原告王楠楠、张娟的其他诉讼请求。 本案诉讼费1204元，由被告华夏人寿保险股份有限公司河南分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。 审 判 长 杜六斌 审 判 员 李晶晶 人民陪审员 毕少华 二〇一四年十月二十日 书 记 员 杨静静 |
