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河南省南阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）南民三金终字第00003号 上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。 法定代表人马庆彬，该支公司总经理。 委托代理人王国晓，男，系该公司法律顾问。 被上诉人（原审原告）董万奇，男。 委托代理人周付义，河南梅溪律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称平安人寿南阳支公司）因与被上诉人董万奇保险合同纠纷一案，不服南阳市卧龙区人民法院（2013）宛龙金初字第144号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。上诉人平安人寿南阳支公司的委托代理人王国晓、被上诉人董万奇的委托代理人周付义到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审法院查明：2011年8月26日，原告之妻龚瑞芳作为投保人，原告董万奇作为被保险人以及生存保险金保险受益人，和中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司签订了一份人寿保险合同（合同号为：P320000004145976），投保险别为：“智胜人生（150000元）、智胜重疾（110000元）及无忧意外（200000元）、无忧医疗（10000元）”，保险期间为2011年8月26日至2012年8月26日，其中“智胜重疾、无忧医疗”的保险金共计为人民币120000元，并于同年8月26日向保险公司交付了2011年8月26日至2012年8月26日一个年度的保险费人民币共计36000元。2012年1月21日，原告董万奇感觉身体不适，到南阳市第九人民医院就诊，后转院至河南大学附属南石医院，经诊断所患疾病为蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤，并于当日入住医院，进行了颅内动脉瘤夹闭术，共计治疗43天，花去医疗费70000多元。原告于治疗终结后向被告提出理赔申请，被告于2012年4月17日作出《理赔决定通知书》，退还保险金31431.73元，决定不予理赔并强制解除保险合同。 原审法院认为：原告与被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司签订的保险合同，是双方的真实意思表示，符合法律规定，属有效合同，双方应按照该合同约定行使权利，履行义务。被保险人董万奇在合同有效期内患蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤且进行了颅内动脉瘤夹闭术，属于保险合同约定的良性脑肿瘤范围，属重大疾病，在保险合同范围之内，被告应按保险合同约定进行理赔；对于被告提出的原告隐瞒病情，保险公司不予理赔的答辩意见，根据双方所签订的保险合同显示，被告的每一项询问都是包含十余种疾病，原告的回答仅限于在一般性询问后面打勾，无法就十余种疾病中的一项进行答复，被告没有证据证明对原告进行了询问，及被告询问时原告隐瞒病情，且没有证据证明原告的高血压状况已经影响投保，因此，对此辨称理由不予采纳；对被告提出的原告没有在合同解除后三个月内起诉，应当依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（二）第二十四条之规定，驳回原告诉请，《中华人民共和国保险法》第十五条规定，除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案原告没有以上违约行为，被告无权解除合同，对被告提出的该项答辩意见，不予支持。综上，原告要求被告按照重大疾病理赔的意见，符合法律规定和合同约定，予以采纳，被告应当按照智胜重疾险，无忧医疗险给付保险金120000元整。被告退还保险费31431.73元，可视为先行给予保险金予以扣除，被告还应支付保险金88568.27元。根据《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：在本判决生效后十日内，被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司支付原告董万奇保险金88568.27元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2700元，减半收取1300元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。 平安人寿南阳支公司上诉称：1、被上诉人所患颅内动脉瘤不属于保险合同约定的重大疾病，一审认定事实不清；2、被上诉人因病住院，不属于意外伤害，不符合保险合同约定的平安附加无忧意外伤害医疗保险的约定，一审判决错误；3、本案保险合同订立时，上诉人就影响承保或提高保险费率的决定事项以书面形式向投保人一一进行了询问，一审认定未询问错误；4、本案保险合同已经解除，上诉人不应再承担责任，原审判决适用法律错误。故请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审，一、二审诉讼费由被上诉人承担。 被上诉人董万奇辩称：1、根据病历及手术记录，被上诉人进行了开颅手术，属于保险合同约定的开颅手术的内容，上诉人应当承担赔偿责任；2、上诉人投保后附加有无忧医疗和无忧意外险，只要被上诉人发生了保险合同约定的意外或手术，上诉人都应当承担无忧医疗1万元的赔偿款；3、上诉人无证据证明被上诉人的高血压病影响其投保；4、司法解释的规定是赋予合同解除权一方的权利，上诉人单方解除合同本身就是违约行为，在上诉人已经违约的前提下却主张以解除权逃避义务，不符合司法解释的原意，不应支持，且原审判决写明上诉人无权解除合同，上诉人的该条上诉理由不成立。故请求驳回上诉，维持原判。 本院根据当事人双方的诉辩意见，确认本案的争议焦点为：1、董万奇在投保时是否履行了如实告知义务？上诉人是否有权解除合同？2、董万奇的疾病是否符合本案的保险理赔条件？3、本案是否超过诉讼时效？ 二审中，当事人双方均无新证据向本院提交。 本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。 本院认为，关于本案的争议焦点1，上诉人一审提交的关于董万奇的人身保险投保书在询问事项部分明确要求上诉人在进行询问、说明时应注明对象、详细说明，但该部分内容显示为空白，证明上诉人未对被上诉人董万奇进行明确具体的询问、说明，故上诉人称董万奇未履行如实告知义务依据不足，其依法无权解除合同，其该部分上诉理由不成立，本院不予支持；关于本案的争议焦点2，董万奇所患疾病系颅内动脉瘤，且进行了开颅手术，符合双方保险合同所约定的重大疾病范畴和相应保险金的给付条件，上诉人依法应当按照合同约定给付董万奇智胜重疾保险金，何况上诉人对颅内动脉瘤、良性脑肿瘤、脑血管性疾病等概念的关系不能做出明确说明，作为格式条款的提供者应当作出与其不利的解释，故上诉人的该部分上诉理由不成立，本院不予支持；关于本案的争议焦点3，本院经审查认为，上诉人所称的合同解除条件并不成立，其无权解除合同，上诉人对被上诉人拒赔后，被上诉人按照保险法规定的期限及时提起了诉讼，本案并不超过诉讼时效，故上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予以支持。综上所述，上诉人的种种上诉理由均不成立，其上诉请求无事实根据和法律依据，本院不予支持；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2015元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 王干祥 审判员 王 生 审判员 王小军 二〇一四年三月二十七日 书记员 高 璐 |
