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河南省内乡县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）内民初字第792号 原告：刘秀红，女。 委托代理人：徐瑞敏，男，内乡县灌涨镇中心法律服务所法律工作者。（特别授权）。 被告：泰康人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地，郑州市未来大道69号未来大厦。 负责人：甄洪流，男，该公司总经理。 委托代理人：石娜，女，该公司工作人员（特别授权）。 被告：大童保险销售服务有限公司河南内乡营业部，住所地：内乡县城关镇渚阳大街南段西侧。 负责人：李红旗，男，该公司经理。 原告刘秀红与被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称泰康人寿河南分公司）、大童保险销售服务有限公司河南内乡营业部（以下简称大童内乡营业部）为保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘秀红的委托代理人徐瑞敏、被告泰康人寿河南分公司的委托代理人石娜、大童内乡营业部负责人李红旗均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2013年3月12日，我在第二被告处购买了第一被告的泰康乐宁终身重大疾病保险。依照保险合同约定，期交保费3600元，基本保险金额为100000元，时至今日，我已向第一被告交纳了二期保费，完全履行了缴纳保费的义务。我于2014年4月3日突患疾病，在内乡县中医院住院治疗，被确诊为急性心肌梗塞。出院后，我按照保险合同的约定向被告申请理赔却遭到拒绝，为使原告的合法权益不受侵害，请求判令二被告给付原告重大疾病保险金100000元。 原告为支持其诉讼请求向本院提供以下证据： 第一组证据：原告身份证复印件，以证实原告身份情况。 第二组证据：保险合同及保险费票据一份。用以证明原告投保的事实，原被告之间存在保险合同关系。 第三组证据：诊断证明书，病历，以证明原告所患疾病属承保范围。 被告泰康人寿河南分公司辩称，1、保险公司已履行明确说明义务，双方应当按照保险条款约定的保险范围和保险责任，提供条款约定的证明出险情况的书面证明；2、原告刘秀红购买了泰康乐宁终身重大疾病保险条款，并以急性心肌梗塞出险诉诸法院要求保险公司赔付。依照保险条款9.2急性心肌梗塞属于保险理赔的保险范围，但在条款中对于“急性心肌梗塞”进行了范围划分，因为所购买的保险属于重大疾病保险，所以只有在达到了重大疾病的程度并达到保险条款约定划定的事项范围才符合重大疾病的赔付范围。 被告泰康人寿河南分公司为支持其辩称，向本院提供以下证据： 合同条款，以证实原告所患的急性心肌梗塞必须符合合同约定的第9.2条的理赔条件的至少三个，被告保险公司才能理赔。 被告大童内乡营业部答辩意见同泰康人寿河南分公司意见。 被告大童内乡营业部无证据提交。 庭审中，经原被告双方举证、质证，本院认证如下： 二被告对原告提交的证据一、二无异议，本院对该证据的证明效力依法予以认定。对证据三的真实性无异议，对其证明方向有异议，该组证据不能证明原告所患心肌梗塞符合合同约定当中重大疾病的赔付条件，本院对该证据的真实性依法予以认定。 原告对被告泰康人寿河南分公司提交的证据的真实性无异议，但对其证明方向有异议，被告在签订合同时没有尽到明确解释说明义务，原告所患疾病符合合同约定。本院对其真实性依法予以认定。 本院依被告泰康人寿河南分公司申请对原告的病情进行了司法鉴定，鉴定意见为原告刘秀红在2014年4月住院期间患心肌梗塞诊断成立，双方对此的真实性均无异议，本院对证据的证明效力依法予以认定。 经审理查明：2013年3月12日，原告以自己为投保人、被保险人在第二被告处购买了第一被告的泰康乐宁终身保险及泰康乐宁终身重大疾病保险，泰康乐宁终身重大疾病保险合同约定：合同生效日为2013年3月13日，保险期间均为终身，交费类型均为每年，交费期间为20年，泰康乐宁终身重大疾病保险的每期保费为3600元，基本保险金额为100000元，保险单号码为：31180252。合同签订后，原告按约向被告支付各期保费。2014年4月3日，原告因胸闷、胸疼、心悸在内乡县中医院住院治疗，经心电图检查，心肌酶增高，后被诊断为急性下壁心肌梗塞。后经被告泰康人寿河南分公司申请对原告的病情进行鉴定：刘秀红于2014年4月住院期间患心肌梗塞诊断成立。原告按照保险合同的约定向被告申请理赔未果，为此引起双方讼争。 另查明：泰康乐宁终身重大疾病保险条款第2.3，保险责任：在本合同保险期间内，我们承担下列保险责任：重大疾病保险金被保险人经医院在本合同有效期内，若被保险人于十八周岁的保险单周年日及以后，因意外伤害身故，本公司按照本合同当时有效保险金额的两倍给付意外身故保险金，本合同终止。被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），或者于本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180日后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按保险金额向重大疾病保险金收益人给付重大疾病保险金，本合同终止。本合同所定义的重大疾病载明于本合同“9.重大疾病定义”。第9.2急性心肌梗塞指因冠壮动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心悸坏死，须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。 本院认为，依法成立的合同受法律保护。投保人原告刘秀红与被告泰康人寿河南分公司签订的泰康乐宁终身保险及泰康乐宁终身重大疾病保险合同，是在平等、自愿的基础上签订的，是双方真实意思的表示，且不违反法律规定，为有效合同。合同当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告如数交纳了保费，已履行了合同约定的主要义务，现被保险人患心肌梗塞，属承保范围，原告要求被告依合同约定给付100000元保险金的诉讼请求，事实清楚、证据充分，本院依法予以支持。关于被告泰康人寿河南分公司辩称原告所患疾病未达到急性心肌梗塞的程度，本院认为，依据该合同条款第9.2款约定，须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%，现被保险人刘秀红经诊断，其中临床表现为心悸胸痛；心电图提示急性下壁心肌梗塞、心肌酶增高，已满足约定的（1）-（3）三项条件，故被告的辩称理由不成立。被告大童内乡营业部系被告泰康人寿河南分公司在内乡的保险代理机构，不承担赔付责任。故根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条之规定，判决如下： 一、被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司于判决生效后五日内向原告刘秀红给付重大疾病保险金100000元。 二、驳回原告刘秀红要求被告大童保险销售服务有限公司河南内乡营业部给付重大疾病保险金的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，由被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。 审判长 王充飞 审判员 孙晓峰 陪审员 马云锋 二〇一五年二月十二日 书记员 符朝忠 |
