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息县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）息民初字第1275号 原告赵明海，男，1963年5月29日生，汉族。 委托代理人史志豪，男，河南息州律师事务所律师。 被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司。 法定代表人胡峰，该分公司经理。 被告中国人寿保险股份有限公司息县支公司。 法定代表人夏玉清，男，息县支公司经理。 委托代理人杨勇刚，河南同信律师事务所律师。 原告赵明海诉被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司、中国人寿保险股份有限公司息县支公司人身保险合同纠纷一案，本院审查受理后，依法组成合议庭，于2014年9月28日公开开庭进行了审理。原告赵明海、诉讼代理人史志豪、杨勇刚均到庭参加了诉讼，中国人寿保险股份有限公司信阳分公司未派员到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2005年5月2日，其在被告公司投保了康宁终身保险，金额为2万元。2014年3月16日，原告以“主动脉瓣重度关闭不全入住河南省人民医院，行主动脉瓣置换术，该病符合保险合同约定的责任范围内的重大疾病，但被告公司拒绝理赔，特此诉讼，要求被告公司赔付保险金4万元。为此，原告及委托代理人提供了原告按约按时缴纳保费的条据、双方签订的格式保险合同、被告公司拒赔通知单、医院诊断病历等证据。 被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司未派员出庭。 被告中国人寿保险股份有限公司息县支公司的委托代理人辩称：被告公司提供的康宁终身保险条款第二十三条已将保险公司应理赔的“重大疾病”范围划定十类，投保人也签字认可，并已实际履行；原告赵明海诉称的疾病为“主动脉瓣置换术”，不属于被告公司应理赔的上述“重大疾病”范围，因而被告公司不应承担保险责任，原告的诉求应被驳回。 经审理查明：2005年5月2日，原告赵明海作为投保人，与被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司以格式合同的形式签订了一份康宁终身保险单，年保险交费为1980元，交费期满日为2025年5月01日（20年），保险金额为20000元，合同生效日期为2005年5月2日。双方认可的“康宁终身保险条款”（由被告公司提供）第二十三条“释义”对合同所指“重大疾病”进行了确定（共10类）；第四条关于保险责任约定为：被保险人于本合同生效之日起180日后初次发生并经诊断患本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金；之后，原告每年5月按时向被告中国人寿保险股份有限公司息县支公司缴纳保险费1980元。2014年3月16日，原告因突患心脏病入住河南省人民医院治疗，经诊断其病为“主动脉瓣重度关闭不全”，并于当月24日剖胸腔行“主动脉瓣置换术”，共住院18天，至2014年4月3日病痊出院，其间，原告曾于入院当日因病情严重被该院下达了“病危通知书”。2014年5月8日，原告赵明海以此为由向被告公司要求按合同约定给付重大疾病保险金遭拒绝。2014年7月2日，原告起诉来院。 上述事实，有经庭审质证的原告陈述、保险合同、保险单、河南省人民医院的诊断证明及病历资料、被告公司出具的拒赔通知书、投保人缴费条据等证据证明，足以认定。 本院认为，依法成立的保险合同具有法律约束力，被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司与投保人即原告签订的格式合同为总公司即中国人寿保险股份有限公司提供，该保险合同第二十三条关于“释义”，对被告公司应给付保险金、履行保险责任的重大疾病规定了十种，其中的第一、二种为心脏病和“冠状动脉旁路手术”，并进行了解释；本案原告所患之病为“主动脉瓣退行性变并重度关闭不全，且剖胸做了主动脉瓣置换手术，其间还因病重被医院下达过病危通知，其剖胸手术也是大手术，具有较大生命危险性，由于心脏是人体的主要器官之一，该器官有病变，肯定会危及人体生命，所以据此完全可将原告的病确认为“重大疾病”。被告公司提供的格式合同所称的“重大疾病”虽然可以得到法律的认可，但该合同显然并不能囊括所有“重大疾病”范围，也就是说有许多危及生命的“重大疾病”没有被该格式合同划定，该格式合同仅是中国人寿保险总公司提供的一种合同形式，不是法律、法规和部门规章，被告公司以此为依据确定给付保险金的条件显然不妥，既对投保人不公平，也不符合法律法规的规定，更不符合相关医学原理；就本案而言，法院审查的是双方签订的整个格式保险合同的效力性，而不能将“康宁终身保险条款”第二十三条作为断案依据，依照《保险法》相关规定，双方对保险条款有争议的，应作出对被保险人和受益人有利的解释，按本案保险合同的约定，只要被保险人在合同生效之日起180日后患了专科医生确诊的“重大疾病”，被告公司既应按基本保险金额的200%给付重大疾病保险金；本案原告所患的病被河南省人民医院心血管科确诊为“重大疾病”，且发于合同生效之日（2005年5月2日）起180日（2005年11月02日）后（2014年3月16日确诊），被告公司就应按基本保险金20000元的2倍即4万元予以赔付。综上所述，对原告的诉求应予以支持；被告公司诉讼代理人的答辩意见不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条之规定，《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司及息县支公司于本判决生效之日起十日内连带赔付原告赵明海重大疾病保险金40000.00元整。 本案诉讼费800元，由被告中国人寿保险股份有限公司息县支公司承担。 如不服本判决，可在判决送达之日起十五日内，按对方当事人的人数向本院提交上诉状副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。 审 判 长 徐无己 审 判 员 李 军 人民陪审员 牛广友 二〇一四年十月十六日 书 记 员 吕晓云 |
