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济源市人民法院 民 事 判 决 书 （2014）济民一初字第2821号 原告王仁虎，男，1979年9月30日出生。 委托代理人孙二兵，河南凌峰律师事务所律师。 被告平安养老保险股份有限公司河南分公司。 代表人王振宇，该公司总经理。 委托代理人刘现春，该公司工作人员。 原告王仁虎与被告平安养老保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年9月15日立案受理，后依法向被告送达了起诉书副本、应诉通知书、举证通知书、诉讼风险提醒书及开庭传票。同年10月21日依法由审判员王金秀适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王仁虎诉称：2014年1月2日，济源交大科技园实业有限公司（以下简称交大公司）在被告处为其投保“平安附加意外伤害团体医疗保险”等险种。2014年6月20日，其发生意外伤害，三根肋骨骨折，支出医疗费4096.2元，但被告赔偿其1176.57元，现请求法院判令被告再给付保险金2919.63元。 被告辩称：根据合同约定，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，再扣除100元的免赔额之后，再按照90%的比例进行赔付。理赔决定书详细的说明了免赔事项，并且已经送达原告，且已按合同约定给付保险金。请求法院驳回原告的诉讼请求。 原告向本院提供的证据有： 1、在被告官方网站上查询的原告所在单位交大公司为原告在被告处投保平安意外身故团体寿险的查询单1份，证明原告在被告处投保包括“平安附加意外伤害团体医疗保险”在内的三个险种。 2、济源中医院门诊病历1套、CT检查报告单1份、诊断证明2份、处方1份、门诊收费票据2份、矫形器发票1张。证明原告在济源中医院治疗花费医疗费982.3元，其中应医院要求外购矫形器花费560元。 3、西安市红会医院门诊病历1套、CT报告单2份、彩超报告单1份、门诊收费票据18张。证明原告在西安市红会医院花费治疗费3112.9元。 4、提供原告向被告提出理赔后，被告做出的理赔决定通知书1份。证明被告仅同意理赔1176.57元。 被告对证据1无异议，投保三个险种属实。对证据2、3的真实性无异议，但对证据3中红会医院出具的XA1408142493-96号4张票据有异议，出具的时间是2014年8月18日，而原告系2014年8月14日申请理赔的，所以这四张票据不在理赔范围之内，对于其它的计算，称其已经按照合同的约定进行了理赔。对证据4的真实性无异议，同意支付的赔偿金已经实际支付。 被告向本院提供证据有：团体人身险投保单、盈动力套餐投保说明、投保人投保时的营业执照和组织机构代码各一份。投保单的特别说明部分载明了赔付标准，系济源交大科技园实业有限公司的经办人在投保时填写。证明原告所投保险的赔偿范围，且其已经履行了明确告知义务。 原告对被告提供证据的真实性均无异议。但称特别约定部分的内容不是公司的经办人填写的，而是当时被告公司的保险员填写的。被告将符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用与其它特别约定混合在一起，无法起到法律规定的以醒目形式提醒投保人注意的义务，另外根据最高院《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应用理解的答复》，明确说明“如何理解”的答复中规定明确说明应当对免责条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人做出说明。该证据不能证明被告已经履行告知义务。对盈动力投保说明，同样没有达到提示的标准。 经庭审举证、质证，本院认为：原、被告提供的证据，对方对证据的真实性均未提出异议，对以上证据，本院予以采信。 根据原、被告诉辩意见及有效证据，本院确认案件事实如下：2014年4月18日，原告所在工作单位交大公司在被告处为原告投保了“平安附加意外伤害团体医疗保险”，保险期间12个月。在特别约定部分约定：平安附加意外伤害团体医疗保险种被保险人每次意外事故发生后180日内，符合当地基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按90%比例给付意外医疗保险金。2014年6月20日，原告发生意外伤害，三根肋骨骨折，先后在济源市中医院和西安市红会医院治疗，共支出医疗费4096.2元。2014年8月14日，原告申请被告理赔，2014年8月25日被告作出理赔决定通知书，同意赔付原告1176.57元。后被告将该款支付原告。 本院认为：交大公司为原告在被告处投保平安附加意外伤害团体医疗保险，原告系被保险人，原告在保险期间发生保险事故，被告应当按保险条款进行理赔。本案争议的焦点为按保险条款约定的按“符合当地基本医疗保险规定的合理医疗费用”核定医疗费，应否理解为医保外用药不予理赔。对此，本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，在该条涵义不明确的情况下，应当作出不利于被告一方的解释。且本案的保险合同为商业合同，按被告理解的医保外用药不予以理赔的解释，明显降低了被告的义务，限制了原告的权利，被告按商业保险收取保费，却按国家基本医疗保险的标准理赔，违反诚信及公平合理原则。即使该条款可以理解为医保外用药不予以理赔，但被告未举证证明其已将该解释告知投保人，也不能发生相应的法律效力。故被告的抗辩理由不能成立，根据保险合同约定的赔偿方法，应当将原告支出的医疗费4096.2元扣除100元免赔金额，按3996.2元的90%即3596.58元赔偿原告，现被告已支付原告1176.57元，还应再给付原告保险赔偿金2420.01元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下： 被告平安养老保险股份有限公司河南分公司在本判决生效后十日内给付原告王仁虎2420.01元。 如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付延期履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取25元，由被告负担，暂由原告垫付，待执行中一并结算 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一式六份，上诉于河南省济源中级人民法院。 审判员 王金秀 二〇一四年十一月二十八日 书记员 李志鹏 |
