|
（2014）沪二中民六(商)终字第15号 上诉人(原审原告)昆山金环电子材料有限公司。 法定代表人范雪锋。 委托代理人杨前明，江苏海联海律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)中国平安财产保险股份有限公司上海分公司。 负责人吴军。 委托代理人黄勐，上海明伦律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)中国平安财产保险股份有限公司。 法定代表人孙建平。 上诉人昆山金环电子材料有限公司(以下简称金环公司)因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安上海分公司)、被上诉人中国平安财产保险股份有限公司(以下简称平安公司)财产保险合同纠纷一案，不服上海市静安区人民法院作出的(2013)静民二(商)初字第1134号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年1月27日受理后，依法组成合议庭于2014年2月19日公开开庭进行了审理。上诉人金环公司委托的代理人杨前明，被上诉人平安上海分公司委托的代理人黄勐到庭参加诉讼。被上诉人平安公司经合法传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：2011年9月20日，金环公司向平安上海分公司投保《雇主责任险》，保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX3；保险期限自2011年9月21日至2012年9月20日止；保险项目：意外身故及残疾、误工费、工伤和意外医疗费、一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金、住院津贴、住院伙食补助金、生活护理费、转院费用(一次性)、雇主法律责任；计划保险员工88人；保费计人民币41,118.24元(以下币种均为人民币)。 《雇主责任险》条款扩展条款明细第四项规定：“本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。被保险人应在新员工入职后的30天内，及时向保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费”。《雇主责任险》保险责任：“在保险期间内，被保险人的雇员在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，因遭受意外事故所致受某、死亡，或患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的下列经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿”。 2012年2月23日，金环公司与李某某订立《全日制劳动合同书》，约定劳动合同自2012年2月23日至2013年2月28日止；从事作业员，合同履行地为昆山。金环公司未为李某某缴纳社会保险。同年3月1日夜，李某某在加班时发生伤害事故致右示指受某。 2012年3月16日，金环公司向平安上海分公司提交批改申请书，申请事由从2012年3月16日起至2012年9月20日止；加保总人数40人(其中第34人系李某某)；退保总人数7人。同月22日，平安上海分公司对金环公司前述申请作出批单，表示兹经金环公司申请，同意涉案保险单项下的投保人员从2012年3月16日起做如下更改：增加40人，减少7人，详见清单。鉴于上述情况，金环公司应支付一笔保费，计算如下：(356.97加491.76乘以32)乘以188除以365等于8,289.15，除本条款规定外，本保险单所载其他条件不变。本批单保费一次性付清，缴费时间为2012年3月19日到2012年3月30日。嗣后，金环公司按前述批单确认的金额支付了相应保费。 2012年7月4日，昆山市人力资源和社会保障局出具(昆)工伤认字(2012)第03725号工伤认定决定书，决定：认定李某某受到的伤害为工伤。2012年9月13日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具(2012)工(昆)第02853号苏州市劳动能力鉴定结论通知，核准李某某伤残等级符合玖级。2013年1月11日，昆山市劳动人事争议仲裁委员会出具昆劳人仲案字(2013)第121号仲裁裁决书，裁决金环公司支付李某某一次性伤残补助金20,503.80元；一次性工伤医疗补助金111,172.32元；一次性伤残就业补助金51,660元；鉴定费230元；工伤停工留薪期工资差额1,800.46元；共计185,366.58元。嗣后，金环公司向平安上海分公司理赔。2013年2月1日，平安上海分公司向金环公司出具理赔通知书，核定：此次事故员工李某某在2012年3月1日出险，2012年3月19日上传批单加保，批单从2012年3月16日起生效，非保险责任。因此，此次事故保险责任不成立，平安上海分公司无法赔付。 另查，雇主责任保险投保单中特别约定：“本公司确认己收到了《平安雇主责任条款》及附加条款，且贵公司己向本公司详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务)，以及付费约定的内容做了明确说明，本公司己完全理解，并同意投保”。前述特别约定的文字在该投保单上用加粗、加黑予以提示。金环公司在该处盖章确认。 审理中，平安上海分公司表示如在保险期间内,按《雇主责任险》保险项目约定，确认李某某一次性伤残补助金18,000元；一次性工伤医疗补助金111,172.32元；一次性伤残就业补助金51,660元，共计180,832.32元。对误工费3,866.70元；床位补贴660元金额无异议。金环公司主张的意外工伤医疗费11,223.50元(其中：发票金额10,776.36元；另收据金额447.14元),平安上海分公司表示只认可发票金额10,776.36元。对此，金环公司表示主张医疗费金额为10,776.36元。 金环公司按上述仲裁裁决确认的金额，己于2013年3月13日前向李某某支付185,366.58元。金环公司经与平安上海分公司交涉无果，遂提起诉讼，要求判令平安上海分公司支付保险赔偿金199,086.32元(其中：意外工伤医疗费11,223.50元；误工费3,866.70元；床位补贴660元；工伤伤残费183,336.12元)，本案诉讼费用由平安上海分公司承担。后又当庭变更为要求判令平安上海分公司支付保险赔偿金196,135.38元。 原审法院认为，金环公司与平安上海分公司之间签订的保险合同合法有效，双方应予遵守。《雇主责任险》保险责任约定在保险期间内，金环公司的雇员在受雇过程中，从事保险单所载明的业务工作时，因遭受意外事故所致受某、死亡，或患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡，平安上海分公司按照保险合同约定负责赔偿。金环公司雇员李某某于2012年3月1日加班时发生伤害事故致右示指受某。金环公司为其雇员李某某加保的保险期间为2012年3月16日起至2012年9月20日止，保费亦按此保险期间计付，此系金环公司意思自治，且平安上海分公司予以认定。该保险期间成为双方一致意思自治。故金环公司雇员李某某的出险时间不在合同约定的保险期间内。系争合同约定了扩展承保原告在保险期间内的新员工条款，金环公司应在新员工入职后的30天内，及时向平安上海分公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费。现金环公司以对该条款理解有歧义，且为免责条款，要求平安上海分公司履行赔付义务。但金环公司在雇主责任保险投保单上盖章确认：平安上海分公司己向金环公司详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款，以及付费约定的内容做了明确说明，金环公司己完全理解。故对金环公司此节事实诉称的理由难以采信。平安公司经合法传唤，无正当理由拒不到庭，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国合同法》第八条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决：金环公司之诉不予支持。案件受理费4,281.70元，由金环公司负担。 判决后，金环公司不服，提出上诉称：保险合同中明确约定有“自动承保新员工条款”，按照该条款规定，被上诉人平安上海分公司对于金环公司新入员工都按原合同约定自动承接保险，只要金环公司在新入员工30天内申报，平安上海分公司都应承担保险责任，且批改申请书和批单中对该条款没有任何改变。批改申请书上的日期只是计算保费开始缴纳的时间，并非约定保险责任的期间，原判对此理解有误，导致适用法律不当。请求二审法院撤销原判，依法改判支持其原审全部诉讼请求。 被上诉人平安上海分公司对原判无异议，答辩称：根据自动承保条款约定，上诉人金环公司新入员工都按照原合同约定享受保险，无须与保险人再次签约，但保险责任是从金环公司申报并缴纳保费时开始，且只有金环公司缴纳保费后，平安上海分公司才承担保险责任。现案外人受某在先，金环公司申报在后，平安上海分公司对此不承担保险责任。请求二审法院驳回上诉，维持原判。 本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，予以确认。 本院认为，对于案外人李某某系上诉人金环公司新入员工以及李某某因工伤事故导致受到伤害的事实双方均无争议，分歧在于对于“自动承保新员工条款”如何理解，以及批改申请书和批单上的时间是否属于保险责任期间的约定，金环公司与被上诉人平安上海分公司之间存有争议。根据《雇主责任险》扩展条款第四项的约定，保单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工，应理解在2011年9月21日至2012年9月20日保险责任期间，凡是属于金环公司新入员工，平安上海分公司都按照保险合同约定的内容自动接收投保，不需再另行签订保险合同。被保险人应在新员工入职后30天内及时申报并补缴保费，应理解为金环公司在招录新员工后30天内应当向平安上海分公司申报并缴费。但上述约定中对新入员工承担保险责任开始的日期，即究竟是从新员工入职之日还是向保险人申报之日开始没有明确表述，导致双方对此产生争议，故需结合其他法律规定和事实依据加以分析判定。 根据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”第十四条规定，“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”对照上述“自动承保新员工条款”，可以看出金环公司和平安上海分公司对保险合同的生效是约定附条件的，也就是对每一个新入员工承担保险责任是从金环公司向平安上海分公司申报并缴费开始。尽管申报的时间和缴费的时间不一致，但平安上海分公司的批单同意了金环公司的申报，故平安上海分公司承担保险责任应从2012年3月16日起。此外，案外人李某某是在2012年2月23日与金环公司签订劳动合同，金环公司有条件向平安上海分公司申报而未及时申报，其行为意味着对自己权利的放弃；其向平安上海分公司提交的批改申请书中申请日期也是从2012年3月16日起至2012年9月20日止，该日期是计算金环公司应缴纳保费的期间段，批改申请书中并没有提出平安上海分公司应对2012年3月16日以前新入员工承担保险责任的要求，而平安上海分公司在不知金环公司员工变动情况下，自然以金环公司的申报并缴费为其承担保险责任开始的日期，保险责任的承担与申报、缴费行为之间有必然的关联性，且具有合理性。平安上海分公司拒赔并无不当。 综上所述，金环公司的上诉理由缺乏法律和事实依据，对其上诉请求不予支持。原判正确，且审判程序合法，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第一百七十五条的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币4,281.70元，由上诉人昆山金环电子材料有限公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王承晔 审 判 员 周 菁 代理审判员 王益平 二○一四年三月二十一日 书 记 员 靳 轶 |
