张尧清与中国人寿保险股份有限公司许昌分公司意外伤害保险合同纠纷一案

原告张尧清，男，汉族。

委托代理人周鑫阳，河南君志合律师事务所律师。

被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司,住所：许昌市前进路52号。

代表人张子民，公司总经理。

委托代理人黄保民，河南先利律师事务所律师。

原告张尧清与被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司意外伤害保险合同纠纷一案，原告张尧清于2014年1月13日向本院提起诉讼。本院于同日受理本案，依法组成合议庭于2014年2月27日与2014年4月22日公开开庭审理了本案。原告张尧清及诉讼代理人周鑫阳、被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司诉讼代理人黄保民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告张尧清诉称：2012年12月14日，原告购买被告国寿绿舟意外伤害保险一份，同时附加意外费用补偿医疗保险、意外住院定额给付医疗保险。保险费共计200元，意外伤害保险金额为80000元，意外伤害医疗保险金额为5000元，意外伤害住院日定额给付保险金为50元/日（年度累计给付日数以180天为限）。2012年12月15日，原告购买的保险生效，保险期限一年。2013年3月9日，原告在洗澡过程中因地面光滑意外跌倒导致脑出血，后原告被送至长葛市中医院，因病情严重当日转院到许昌市人民医院住院治疗，为节省医疗费原告于2013年5月3日转入许昌市中医院治疗。原告出院后向被告申请理赔，被告拒赔。请求判令被告向原告支付保险金50000元（意外伤害保险金40000元、意外伤害医疗保险金5000元、意外伤害住院日定额给付保险金5000元）；诉讼费用由被告承担。

被告辩称：1、原告未按合同约定向被告提出正式的理赔申请，而直接向法院诉讼不符合约定的理赔程序。2、原告未正式理赔，因此原告的受伤原因及受伤后果被告无法得知，被告可以根据庭审过程中原告的证据来发表意见。

法庭归纳争议焦点为：1、原告的诉讼请求是否有事实和法律依据，能否得到法院支持。2、造成本案纠纷的责任由谁承担。

原告为支持自己的主张，向本院提交的证据有：第一组，中国人寿保险股份有限公司吉祥卡C一份、中国人寿网上激活卡保单查询单一份。证明原被告于2012年12月14日建立保险合同关系，保险期间自2012年12月15日起至2013年12月14日止，该保单包含三个保险，其中意外伤害保险金为80000元，意外伤害医疗保险金为5000元，意外伤害住院日定额给付保险金为50元/日（年度累计给付日数以180天为限），原告的意外受伤发生在保险期间内。第二组，拒绝给付保险金通知单一份。证明原告申请理赔但被告拒赔，被告拒赔理由是不符合合同约定的责任范围，而不是原告没有进行理赔。第三组，许昌市人民医院住院证、诊断证明书、出院证各一份，许昌市人民医院病例两套，许昌市中医院病例一套，许昌市人民医院患者费用汇总、住院收费发票各一份，许昌市中医院病人费用汇总清单、住院收费发票各一份。证明原告意外受伤事故发生在2012年3月9日，发生在保险期间内；原告住院治疗三次，共计住院120天，花费医疗费18.5万余元；原告目前左上肢三大关节功能完全丧失，左下肢功能部分丧失，符合合同约定的第三级残疾标准。第四组，原告意外跌倒处照片四张、工友卢营贤证明一份。证明原告受伤是洗澡过程中意外滑倒导致的，属于保险责任范围，被告应当承担保险责任。第五组，证人卢营贤的证言。证明张尧清在事故前身体健壮，事故发生后卢营贤看到张尧清倒在地上，卢营贤拨打120把张尧清送到长葛市的医院。第六组，证人王志磊的证言。证明王志磊与张尧清认识的3年中没有听到过张尧清有疾病，并且卢营贤对王志磊说了张尧清当天的事故。原告对证人证言质证认为，两个证人作为原告的工友，是第一个接触现场的人，从证言可以看出张尧清洗澡的地方是很简陋的，卢营贤发现现场时淋浴头还流着水，能证明原告是摔倒的，而且两人的证言能证明原告平时没有重大疾病。第七组，许重司鉴[2014]临鉴字第99号鉴定意见书。证明原告所受伤害伤残程度构成四级伤残，被告应当依法支付保险金。第八组，鉴定费用发票。证明原告花费鉴定费700元整，鉴定费应由被告承担。

被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司对原告提交的证据发表质证意见：对第一组证据的真实性和合法性无异议。双方签订的保险合同是意外伤害保险合同，对原告因意外伤害导致的损失被告承担责任，对因自身疾病导致的损失被告不承担责任。对第二组证据的真实性无异议。原告非因意外伤害导致损失。对原告患脑出血的真实性无异议，但对原告的疾病是否因意外而导致的被告有异议。原告没有出示证据证明原告所患的疾病是因摔伤或其他意外导致的。对第四组证据与本案的关联性有异议。对两个证人的证言质证认为，卢营贤的证言中有推测的事实，只能证明原告倒在了地上；王志磊的证言是叙述自己听别人说的事实，其证言的证明力不高，因此两个证人的证言不能证明张尧清的伤害是因意外造成的。对鉴定意见书有异议。该鉴定意见书是参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准作出的，不符合双方订立合同时约定的中国人民银行所确定的伤残等级标准，因此被告对原告伤残等级不予认同。对发票真实性无异议。但该费用不应由被告承担。

被告对原告提供的第一、二、八组证据的真实性无异议，对这三组证据本院予以采信。被告对原告所患脑出血的真实性无异议，与原告提供的第三组证据能够相互印证，本院对原告提供的第三组证据予以采信。原告提供的第四、五、六、七组证据，能够相互印证，本院予以采信。

综合以上采信证据，本院查明以下事实：2012年12月14日由张尧清签字的、中国人寿保险股份有限公司许昌分公司发放的、卡号为5259410200033928的吉祥卡C保险合同通过网络激活。保险合同生效，合同约定，被保险人张尧清，意外伤害保险金额80000元，意外伤害医疗保险金额5000元，意外伤害住院日定额给付保险金额50元/日，保险费200元，保险期间为1年，该保险合同采用国寿绿舟意外伤害保险条款、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款。其中，国寿绿舟意外伤害保险条款“保险责任”约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，被告根据《人身保险伤残等级程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的保险金乘以该项残疾所应对的给付比例给付残疾保险金；本公司给付的保险金以保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本合同的保险金额时，本合同终止。该条款“责任免除”约定，因下列情形之一，导致被保险人身故、残疾或烧伤的，本公司不承担给付保险金的责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害，二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施，三、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外，四、被保险人醉酒、服用、吸食或注射毒品，五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，六、被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限，七、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动，八、被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症，九、被保险人的精神和行为障碍，十、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，十一、核爆炸、核辐射或核污染。国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款“保险责任”约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金；本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同的保险金额时，本附加合同终止。该条款“责任免除”约定，因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：一、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复，二、被保险人在台湾、香港、澳门地区或中国境外治疗，三、主合同列明的其他责任免除事项。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款“保险责任”约定，本附加合同保险期间，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限；若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。该条款“免除责任”约定，因下列情形之一，导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：一、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复，二、被保险人在台湾、香港、澳门地区或中国境外治疗，三、主合同列明的其他责任免除事项。2013年3月9日张尧清在洗澡时不慎摔倒，于2013年3月9日至2013年5月3日到许昌市人民医院治疗，住院55天，出院诊断为外囊出血、蛛网膜下腔出血、细菌性支气管肺炎。2013年5月3日至2013年6月17日张尧清到许昌市中医院治疗，住院45天，花费16403.89元，出院诊断为中风（中经络、气虚血瘀）、脑出血术后、高血压病3级高危组、慢性支气管炎。2013年6月22日至2013年7月12日张尧清到许昌市人民医院治疗，住院20天，花费28966.26元，出院诊断为手术后颅骨缺失、脑血管病恢复期。2013年8月21日被告以张尧清本案事故不属于合同约定的责任范围为由拒绝给付保险金，引起纠纷。庭审中，被告认可原告脑出血的事实，且经原告张尧清申请，许昌重信法医临床司法鉴定所依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》之规定出具鉴定意见为被鉴定人张尧清伤残程度评定为四级伤残。

本院认为，原告张尧清与被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司签订的吉祥卡C保险合同合法有效。原告提供的证据证实原告在洗澡中不慎摔倒，该事故具有外来性、突发性、非故意性，且不属于双方保险合同约定的责任免除范围，符合合同约定的保险金给付的理赔条件。保险合同中约定的《人身保险伤残等级程度与保险金给付比例表》已经作废，同时为了赔付原告受到的实际损失，原告应当获得的意外伤害保险金按照许昌重信法医临床司法鉴定所出具的鉴定结论计算为56000元（80000元×70%），所以原告主张的40000元意外伤害保险金的主张，本院予以支持。原告提供的证据显示原告因本次事故花费的医疗费用共计45370.15元，所以原告主张的5000元意外伤害医疗保险金的主张，本院予以支持。原告提供的证据显示原告因本次事故住院时间共计为120日，所以原告主张的5000元意外伤害住院日定额给付保险金的主张，本院予以支持。原告依据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司于本判决生效后三十日内给付原告张尧清保险金50000元。

案件受理费1050元，鉴定费700元，共计1750元，由被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司承担。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。

                                             审  判  长  海明才

                                             人民陪审员  李献甫

                                             人民陪审员  景柏青

                                            二O一四年五月二十三日

                                             书  记  员  王  启