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河南省永城市人民法院 民 事 判 决 书 （2014）永民初字第4158号 原告谢福光，男，1971年5月17日出生，汉族，农民，住河南省夏邑县。 委托代理人夏磊，河南旺达律师事务所律师。 被告中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司永城东方大道营销服务部，住所地：永城市新城区东方大道东段31号，组织机构代码：79572665-6。 负责人李侠，经理。 委托代理人毕雪印，河南立品律师事务所律师。 原告谢福光与被告中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司永城东方大道营销服务部（以下简称中国人民财险永城东方大道营销服务部）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年11月7日立案受理。依法由审判员梁宁适用简易程序公开开庭进行了审理，原告谢福光之委托代理人夏磊、被告中国人民财险永城东方大道营销服务部之委托代理人毕雪印均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告谢福光诉称，其承建位于永城市东城区永尚国际4#楼的施工工程，并为该工地的全部施工工人投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》及《附加建筑施工人员团体意外医疗保险》各一份，保险期间自2012年3月7日零时起至2013年12月30日24时止。保险单约定：每一建筑施工人意外身故给付保险金20万元，意外医疗费用补偿保险金4万元。2013年4月21日14时许，原告谢福光的工人孟凡潇在施工时不慎从架子上摔落受伤。事故发生后，原告谢福光对孟凡潇的损失全部予以赔偿。2014年10月30日，原告谢福光与孟凡潇达成协议，约定保险理赔请求权让与给原告谢福光行使，保险赔款属于原告谢福光所有。被告中国人民财险永城东方大道营销服务部赔付医疗费用补偿保险金8100元，余下31900元被告中国人民财险永城东方大道营销服务部拒不赔付。为此，请求依法判决被告中国人民财险永城东方大道营销服务部赔付原告谢福光意外医疗费用补偿保险金31900元。 被告中国人民财险永城东方大道营销服务部辩称，其已理赔伤者孟凡潇的医疗费8052.72元。未经被告中国人民财险永城东方大道营销服务部同意的转院费用不属于其赔偿范围，根据保险合同约定其仅在医保范围内承担费用。 依据原、被告诉辩请求，本案的争议焦点为：原告谢福光要求被告中国人民财险永城东方大道营销服务部给付意外医疗费用补偿保险金31900元有何事实及法律依据。 原告谢福光向本院提交的证据材料有：1、建筑施工人员团体意外伤害保险保险单及保险费发票各一份，证明原告谢福光以河南省建华建筑工程有限公司的名义为其承建的永城市永尚国际1#、4#楼工程施工人员投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》和《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险》，其中约定每一施工工人意外医疗费用补偿限额40000元，每次事故门急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；2、（2013）永民初字第3040号民事判决书一份，证明2013年4月21日下午14时许，原告谢福光施工工人孟凡潇在永尚国际4#楼施工中，不慎从架子上摔落致伤。2013年4月21日至2013年5月25日，孟凡潇在永城市第五人民医院住院治疗，支出医疗费15500元。2013年5月26日至2013年7月31日，孟凡潇在河南省洛阳正骨医院住院治疗，支出医疗费56263元；3、永城市第五人民医院及河南省洛阳正骨医院住院病案复印件各一份，证明孟凡潇的伤情及治疗情况；4、商丘普济法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书复印件一份，证明孟凡潇的伤情构成九级伤残；5、河南省洛阳正骨医院医疗费票据复印件一份，证明孟凡潇在正骨医院花医疗费56263元；6、孟凡潇身份证复印件一份，证明孟凡潇的基本情况；7、2014年10月30日，收到条一份，证明孟凡潇的赔偿款，原告谢福光与黄平已经履行完毕，被告中国人民财险永城东方大道营销服务部已经给予医疗费补偿保险赔款8100元；8、2014年10月30日，协议书一份，证明原告谢福光与孟凡潇达成协议，孟凡潇将向保险公司申请理赔或诉讼索赔的权利让与给原告谢福光行使，保险赔款属于原告谢福光所有；9、（2012）商民二终字第814号民事判决书复印件一份，证明被保险人可以将保险金请求权转让给他人行使。 被告中国人民财险永城东方大道营销服务部向本院提交的证据材料有：保险条款一份，证明其已理赔伤者孟凡潇的医疗费8052.72元。未经被告中国人民财险永城东方大道营销服务部同意的转院费用不属于其赔偿范围，根据保险合同约定其仅在医保范围内承担费用。 庭审中，被告中国人民财险永城东方大道营销服务部对原告谢福光提交的证据1无异议；对证据2真实性无异议，但认为判决书认定原告谢福光对孟凡潇的损失承担30％的责任应包括孟凡潇正常理赔所得的8052.72元；对证据3、4无异议；对证据5有异议，认为没有提交每日清单；对证据6无异议；对证据7真实性无异议，但认为结合证据2仅包含2万元的医疗费；对证据8、9无异议。 庭审中，原告谢福光对被告中国人民财险永城东方大道营销服务部提交的证据真实性无异议，但认为不能证明其证明目的。 经庭审质证，本院认为，原告谢福光提交的证据1、3、4、6、8、9，被告中国人民财险永城东方大道营销服务部无异议，本院予以确认；证据2、7真实性无异议，但未提出实质性异议，可以作为本案的定案依据；证据5系医院出具的正规医疗票据，可以作为本案的有效证据使用；本院对被告中国人民财险永城东方大道营销服务部提交的证据真实性予以确认，但证明目的不予采信。 本院依据原、被告双方的陈述、举证及诉辩意见，对本案事实确认如下：原告谢福光承建位于永城市欧亚路与文化路交叉口永尚国际1#4#楼的施工工程，孟凡潇是4#楼工地的施工工人。2012年10月22日，原告谢福光以河南省建华建筑工程有限公司作为投保人向被告中国人民财险永城东方大道营销服务部投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》和《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险》，并交付保险费27360元。被告中国人民财险永城东方大道营销服务部承保并出具保险单号为PECJ201241140000000014的保险单一份。该保险单载明：工程名称为永城市永尚国际1#4#楼；保险期间自2012年3月7日零时起至2013年12月30日二十四时止；意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额20万元；意外医疗费用补偿每人保险金额4万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。2013年4月21日下午14时许，孟凡潇在从事工作时不慎从架子上摔落致伤。2013年4月21日至2013年5月25日，孟凡潇在永城市第五人民住院治疗，支出医疗费15500元。2013年5月26日至2013年7月31日，孟凡潇在河南省洛阳正骨医院住院治疗，支出医疗费56263元。2013年8月19日，商丘普济法医临床司法鉴定所对孟凡潇的伤残作出鉴定，其伤残构成九级伤残。 另查明，2013年9月25日，孟凡潇、孟祥旭（孟凡潇之子）向本院起诉，要求原告谢福光及黄平赔偿各项损失共计10万元。2014年4月28日，本院作出（2013）永民初字第3040号民事判决，判决：一、原告孟凡潇因该事故受伤造成的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（含孟祥旭的被抚养人生活费）、鉴定费等费用共计119748.36元。由被告谢福光承担30%的责任即35924.51元（含已付33800元），由黄平承担40%的责任即47899.34元（含已付6000元），于判决生效后十日内履行完毕；二、被告谢福光、黄平互负连带赔偿责任。2014年10月30日，谢福光、黄平赔偿孟凡潇损失共计45700元。当日，原告谢福光与孟凡潇签订《协议书》一份，协议约定：孟凡潇将保险理赔请求权让与给原告谢福光行使，保险赔款属于原告谢福光所有。被告中国人民财险永城东方大道营销服务部在事故发生后赔付医疗费用补偿保险金8100元（实际赔付8052.72元、原告谢福光认可8100元），后原告谢福光要求被告中国人民财险永城东方大道营销服务部赔付下余意外医疗费用补偿保险金31900元，双方为此发生纠纷。 本院认为，原告谢福光以河南省建华建筑工程有限公司的名义与被告中国人民财险永城东方大道营销服务部之间签订的建筑施工人员团体意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同，双方均应自觉履行。事故发生后，原告谢福光与孟凡潇达成赔偿协议，并已实际履行，同时协议还约定，将本案保险合同项下的保险金请求权让与原告谢福光，该协议不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。原告谢福光依据该协议向被告中国人民财险永城东方大道营销服务部提出索赔请求，并无不当。在保险期间内，孟凡潇在施工过程中不慎坠楼受伤，被告中国人民财险永城东方大道营销服务部应当按照合同约定支付意外医疗费用补偿保险金。孟凡潇的意外医疗费用补偿保险金为：31900元（因保险合同约定意外医疗费补偿每人保险金额为40000元，被告中国人民财险永城东方大道营销服务部在事故发生后已赔付8100元）。为此，原告谢福光要求被告中国人民财险永城东方大道营销服务部给付意外医疗费用补偿保险金31900元的诉讼请求，证据充分，理由正当，本院予以支持。被告中国人民财险永城东方大道营销服务部辩称理由不足，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司永城东方大道营销服务部于本判决生效后十日内给付原告谢福光意外医疗费用补偿保险金31900元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费597元，减半收取298.5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司永城东方大道营销服务部负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。 审判员 梁 宁 二〇一四年十一月二十七日 书记员 夏向阳 |
