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安阳市文峰区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）文民一初字第457号 原告任合金，男，1955年10月9日出生。 委托代理人孙建华，男，1968年9月14年出生。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地安阳市文峰区德隆街与中华路交叉口西200米路北。 负责人刘保，职务总经理。 委托代理人赵建民，男，1976年3月17日出生，系该公司员工。 原告任合金诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称太平洋人寿公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年5月7日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年6月24日公开开庭进行审理。原告任合金委托代理人孙建华，被告太平洋人寿公司委托代理人赵建民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告任合金诉称，2010年10月，经被告员工李军霞介绍给原告投保了太平洋人寿综合意外伤害保险，2013年2月原告因病致残，但被告业务员李军霞拿走原告看病单据后，却拒不履行赔付义务，故原告诉至法院请求判令被告履行合同义务，给付保险费22000元。 被告太平洋人寿公司辩称，原告所患病情不符合参加保险约定的内容，请求法院驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，被告保险业务员李军霞向原告推销被告公司的人身保险，原告同意投保。2011年9月28日，原告在投保单上投保人处签名。原告投保了被告的金享人生，主险险种金享人生，附加重疾（A款）各二份，重大疾病保险责任的保险金额为10000元，保险期间自2011年9月30日零时起至终身止。合同签订后，原告按照合同约定交纳了保险金。2013年3月18日，原告被新乡医学院第一附属医院诊断为左肾结石病积水、左肾挛缩而住院治疗，2013年3月20日，原告实施了左肾切除术，2013年3月27日出院。 上述事实，有原告提交的保险单、病历，被告提交保险条款、保险合同回执以及原、被告当庭陈述为证，所有证据经当庭质证、认证后，可以作为认定本案事实的依据。 本院认为，原、被告于2011年9月28日签订金享人生终身寿险的保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。原告按照合同约定交纳了保险金，被告按照约定的时间自2011年9月30日开始承担保险责任。原告于2013年3月20日被实施了左肾切除手术，原告要求被告支付原告保险金20000元，被告辩称原告所患肾积水伴肾结石、肾萎缩及进行的左肾切除术与条款关于重大疾病中重大器官移植术及肾髓质囊性病的规定不符，不应支付保险金；但合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是保险公司事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解，作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容。如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保。如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。保险公司将重大疾病进行限定，这一限定，小于常人所理解的重大疾病的范围，同时对重大疾病中重大器官移植术、肾髓质囊性病的注释部分亦是对保险责任中重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围的扩大，实质上是限制责任条款，该限制责任条款未提示原告作特别注意，并作出明确的说明或特别的解释，对原告不产生法律效力；因此，被告对保险责任免责条款未尽明确说明义务，该条款不产生效力，不能免除被告的保险责任，被告拒赔的抗辩理由不能成立。故原告要求被告支付保险金20000元，本院予以支持，但要求被告退还已交保险费2000元，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条的规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性赔付原告任合金20000元； 二、驳回原告任合金的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费350元，由原告任合金负担32元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安阳中心支公司负担318元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。 审 判 长 王 飞 人民陪审员 高敬府 人民陪审员 卢 旭 二〇一四年十月八日 代理书记员 贾晓艳 |
