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新乡市牧野区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）牧民二初字第433号 原告张振江，男。 原告孙纪文，男。 以上二原告委托代理人周湘峰，新乡市卫滨区148法律服务所法律工作者，特别授权。 被告中国人民财产保险股份有限公司新乡市新华支公司，住所地新乡市宏力大道407号。 负责人张伟，经理。 委托代理人董国强，河南师大方正律师事务所律师，特别授权。 委托代理人李行行，河南师大方正律师事务所律师，特别授权。 原告张振江、孙纪文与被告中国人民财产保险股份有限公司新乡市新华支公司（以下简称新华支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员独任审判，公开开庭进行了审理。原告张振江、孙纪文的委托代理人周湘峰及被告新华支公司的委托代理人李行行到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2013年6月21日，原告孙纪文向被告投保意外伤害保险，被保险人为原告张振江，保险期间为2013年6月25日至2014年6月24日，保险金额为60000元。2013年12月25日0时26分许，原告张振江乘货车在安徽省阜阳市颍州区境内G35高速公路阜阳段540公里800米处翻车，造成原告张振江受伤住院，花费医疗费59226.18元，经阜阳市公安局交通警察支队高速公路三大队委托安徽省公平司法鉴定所鉴定，原告张振江的损伤程度构成一个二级伤残、一个八级伤残、二个十级伤残，原告张振江、孙纪文多次要求被告理赔未果，无奈诉至法院，请求判令被告赔付60000元。 被告辩称，第一，按照保险责任约定，被保险人遭受意外伤害，保险人按照该合同条款中所约定的人身伤残程度与保险金给付比例表的约定，按比例进行赔偿；第二，保险人不承担诉讼费用。 原告向本院提交下列证据材料：1、保险单一份，2、司法鉴定意见书一份，3、事故证明书一份，证明高速上有一个遗失物，原告撞上了这个遗失物，是单方事故。证明原告和被告签订保险合同，2013年12月25日原告在G35高速公路阜阳段540公里800米处（阜阳市颍州区境内）发生交通事故，事故造成张振江经脾切除术后构成八级伤残、胰腺尾部修补构成十级伤残，经治疗后遗症偏瘫伴右侧肢体肌力2级以下、右手屈曲畸形、右足屈曲畸形、右足跖屈畸形构成二级伤残，轻度失语构成十级伤残。 被告对上述证据的质证意见是：证据2不予认可，我们认为原告的保险给付比例应当按照合同条款约定的伤残等级进行认定，并按照给付比例进行赔偿，结合原告受伤情况，我们认为按照合同约定的给付比例是20%，以上肢三大关节中有一关节的肌能永久完全丧失，因此按照合同约定我们承担的赔偿责任是12000元。其他两份证据没有异议。 被告向本院提交的证据有：投保单一份，证明我公司已经就免责条款及保险责任、残疾程度及赔偿比例进行了说明义务，投保人在投保单上签名予以确认，是我公司赔偿12000元的依据。 原告对上述证据的质证意见是：证据本身无异议，但保险合同应该分为三部分，我的当事人对此不熟悉，证据反映不出哪些能够赔偿，哪些不能赔偿，解释时是农家乐意外伤害保险项目全额赔偿，投保时解释说包含两部分，定额意外伤害保险及附加意外伤害保险部分，我的当事人告诉我说是全赔，是组合保险。我的当事人四处受伤，按照保险合同每一处都应当是100%赔付。 经审核，本院对原被告提交的上述证据均予以采信。 依据上述证据，本院确认以下案件事实： 2013年6月21日，原告孙纪文为原告张振江向被告投保意外伤害保险，选择投保意外伤害身故、残疾或烧伤项目A方案2份，约定适用条款意外伤害保险条款（2009版），保险期间为2013年6月25日至2014年6月24日，保险金额为60000元。2013年12月25日0时26分许，原告张振江乘货车在安徽省阜阳市颍州区境内G35高速公路阜阳段540公里800米处翻车，造成原告张振江受伤住院，花费医疗费59226.18元，经阜阳市公安局交通警察支队高速公路三大队委托安徽省公平司法鉴定所鉴定，原告张振江的损伤程度构成一个二级伤残、一个八级伤残、二个十级伤残，原告张振江、孙纪文多次要求被告理赔未果，无奈诉至法院，请求判令被告赔付60000元。 本院认为，合同的当事人应当全面履行合同义务。本案中，原告与被告签订了意外伤害保险（定额）保险单及中国人民财产保险股份有限公司河南分公司“农家乐”意外伤害定额保险投保单，并履行了缴纳保险费的义务。原告张振江受到意外伤害并构成伤残，被告应向原告承担相应的赔偿义务。被告辩称按照该合同条款中所约定的人身伤残程度与保险金给付比例表的约定，按比例20%进行赔偿，即赔付12000元，但其向本院提供的证据只能证明约定适用意外伤害保险条款（2009版），不能证明其关于免除保险人责任的条款在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。《保险费》第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明，该条款不产生效力。人身意外伤害险所附的《伤残程度与给付比例表》的主要内容为：保险公司按照被保险人的伤残等级（七级以上）给付保险金。该表减轻了保险公司的赔偿责任，属于免责条款，保险公司对此应履行提示和明确的说明义务，本案中，保险公司未提交证据证明其向投保人履行了对于《伤残程度与给付比例表》的明确说明义务，故该表对被保险人不产生法律效力。此外，保监会下发的保监发（2013）46号通知，要求“在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例，保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例”。该通知体现了对投保人和被保险人利益的保护，有利于保险业的健康发展。据此，保险公司应对《伤残程度与给付比例表》残疾标准进行修订完善，以与相关法律规定及标准相衔接。综上，本院对被告的辩解意见不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条的规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司新乡市新华支公司在本判决生效后十日内向原告张振江、孙纪文支付保险金60000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1300元，由被告中国人民财产保险股份有限公司新乡市新华支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本五份，上诉于新乡市中级人民法院。 审判员 ：李原新 二〇一四年十一月十七日 书记员 ：高软慧 |
