|
焦作市山阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）山民一金初字第00050号 原告刘佩丽，女，1973年出生。 委托代理人李和义，男，1950年出生。 被告泰康人寿保险股份有限公司焦作中心支公司。住所地：焦作市山阳区山阳路3292号豫龙商贸城7号楼。 负责人闫晓森，该公司总经理。 委托代理人邵光磊、方波，该公司职工。 原告刘佩丽诉被告泰康人寿保险股份有限公司焦作中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年4月23日作出受理决定。于2014年4月25日向被告泰康人寿保险股份有限公司焦作中心支公司送达了起诉书副本、应诉通知书、开庭传票、举证通知书等法律文书，同日向原告刘佩丽送达了开庭传票、举证通知书、开庭传票等法律文书。本案受理后先由审判员林素花独任审判，后又依法转成普通程序，于2014年6月11日、9月28日分别公开开庭审理了此案。原告刘佩丽的委托代理人李和义到庭参加诉讼，被告泰康人寿保险股份有限公司焦作中心支公司的委托代理人邵光磊、方波到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称，2011年3月，原告投保了泰康人寿的“泰康健康人生终身保障计划”保险。2013年11月9日，原告在孟州市人民医院被确诊为右乳癌且实行了右乳及右乳腋下淋巴切除术。2013年11月21日，原告将该公司所需的资料送交给其孟州支公司，却于2014年1月10日收到该公司“本次保险事故不符合合同中保险责任约定（不符合重大疾病标准）”的理赔决定通知书。故诉至法院，请求判令：1、被告承担保险责任，赔偿原告保险金62404元；2、被告承担本案的诉讼费用。 被告泰康人寿保险股份有限公司焦作中心支公司辩称，被保险人所患疾病不符合重大疾病标准。根据“泰康附加健康人生终身重大疾病保险条款”第9.1项，明确约定原位癌不在保障范围内。该重疾险只保障恶性肿瘤。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散到身体其他部位的疾病。被保险人病理检查报告书中明确诊断为右乳导管内癌，排除早期浸润。被保险人所患疾病为原位癌，不符合重疾标准。请求法院驳回原告诉讼请求，由原告承担本案诉讼费用。 根据原、被告的诉辩意见，本院确定本案的争议焦点为：原告刘佩丽要求被告泰康人寿保险股份有限公司焦作中心支公司赔偿保险金62404元的事实和法律依据。 围绕争议焦点，原告提交的证据有：证据1：刘佩丽身份证复印件一份、保险单复印件一份，证明刘佩丽在被告公司投有保险，是适格原告。证据2：孟州市人民医院第一次入院记录、续页，临时医嘱单、长期医嘱单复印件各一份一页。证据3：孟州市人民医院诊断证明书复印件一份一页。证据4：孟州市人民医院病理检查报告书复印件一份一页。证据5：孟州市人民医院手术记录复印件一份一页。证据2、3、4、5均证明刘佩丽在孟州市人民医院被诊断为右乳癌，并在该医院进行了切除手术。证据6：泰康人寿保险股份有限公司焦作中心支公司理赔决定通知书复印件一份一页，证明原告的理赔申请被被告拒赔。证据7：泰康人寿保险股份有限公司焦作中心支公司发出的理赔通知书快递袋复印件一份一页，证明原告收到被告发出的拒赔通知书时间超过了保险法规定的30日，被告应当依法承担保险金和原告的损失。证据8：河南省军区直属医院病理诊断咨询报告书复印件一份一页，证明原告在河南省军区医院做过检查。证据9：投保单复印件、保险费发票各一份一页，证明被告提供的保险单没有依法附条款。保险费票据，证明原告按时缴纳保险金。证据10：理赔申请书复印件一份一页，证明原告按照被告要求提供给被告资料的时间。证据11：被告业务手册登载的本案保险条款介绍复印件一份二页，证明被告向原告介绍的保险没有责任免除项。 被告质证如下：1、对证据一真实性、合法性无异议。2、对证据二、三、四、五真实性均无异议，对证明目的有异议，原告所患的是右乳导管内癌，并非是原告所说的右乳癌。3、对证据六真实性、合法性无异议。4、对证据七真实性无异议，证明目的有异议，原告是2013年11月21日提出的理赔申请，我方作出理赔通知的时间是2013年12月17日，当时电话通知刘佩丽去领取，但刘佩丽拒不领取，因此才给刘佩丽寄的快递。时间没有超过30天。5、对证据八真实性、证明目的均无异议。6、对证据九真实性无异议，证明目的有异议，完整的投保单应该是四页，第四页投保人亲笔书写：本人已阅读保险条款、产品说明书、投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，说明我方已经向投保人详细讲解了条款，并且提供了条款。7、对证据十真实性、合法性均无异议。8、对证据十一真实性无异议，但是证明目的有异议，业务员手册主要讲的是投保规则和保险责任，并不能证明我方没有对免责条款进行讲解。 被告提交的证据有：1、投保单共四页，证明原告在投保时已经了解保险条款。2、泰康附加健康人生终身重大疾病标准，保险合同条款9.1项中明确规定原位癌不在保障范围之内。该重疾险只保障恶性肿瘤。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。证明被保险人所患疾病不在保险范围之内。3、投保人病理检查报告书，证明被保险人病理检查报告书中明确诊断为右乳导管内癌，排除早期浸润。证明被保险人所患疾病为原位癌，不符合重疾标准。4、代理人报告书第6、7项，证明我方已经对投保人讲解了合同条款尤其是免责条款。 原告质证意见如下：1、对证据一真实性无异议，对证据指向有异议，保险公司没有依法附保险条款，因此不存在原告已经了解了条款。2、对证据二真实性无异议，对证据指向有异议，根据条款可以看到原位癌不在保障范围内，属于保险法里的免除被保险人责任的条款，应当依法向被保险人明确说明该免责事由。条款本身不能证明已向被保险人说明该条款内容。3、对证据三真实性无异议，对证据指向有异议，按照常人理解癌症就是恶性肿瘤，只要有扩散风险就属于恶性肿瘤。因此被保险人所患疾病在保险范围之内。4、对证据四真实性无异议，对证据指向有异议，代理人报告书不能证明已经向投保人解释了免责条款。 经合议庭评议，对原被告双方提交的证据认证如下：原被告双方对对方所提交的证据的真实性均无异议，本院对原、被告所提交证据的真实性均予以采信，合法性和关联性结合原、被告所提交的证据综合分析认证。 经审理查明，2011年3月，原告刘佩丽的丈夫刘某某做为投保人，向被告公司为刘佩丽投保了“泰康健康人生终身保障计划”保险，载明被保险人为刘佩丽。保险单生效日为2011年3月4日，保险期间为终身，身故保险金受益人和红利领取人均为刘某某，泰康附加健康人生终身重大疾病保险金额为62404元。后刘某某按照约定交纳保险费。2013年11月13日，原告在孟州市人民医院被确诊为右乳导管内癌且实行了右乳及右乳腋下淋巴切除术。2013年11月21日，原告将该公司所需的资料送交给其孟州支公司，于2014年1月10日收到该公司“本次保险事故不符合合同中保险责任约定（不符合重大疾病标准）”的理赔决定通知书。原告遂诉至法院，要求被告赔偿重大疾病保险金。 本院认为，本案争议的主要焦点为原告刘佩丽所患右乳导管内癌是否属于重大疾病。凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病，保险人不得拒赔。被告作为保险人以原告所患疾病不是合同列举的病种原位癌，没有达到其注释中的严重程度为由拒绝理赔不能成立。原告所患疾病经通行的医学标准诊断，其所患应属于保险合同约定的重大疾病，因此被告应当向原告赔偿重大疾病保险金。《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下： 被告泰康人寿保险股份有限公司焦作中心支公司在判决生效后十日内一次性支付原告刘佩丽重大疾病保险金62404元。 案件受理费1360元由被告承担（暂由原告垫付，待执行时一并支付给原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。 审 判 长 林素花 审 判 员 李秀华 人民陪审员 孙慧芳 二〇一四年十月二十一日 书 记 员 李丽霞 |
