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焦作市解放区人民法院 民 事 判 决 书 （2012）解民初字第1058号 原告刘仁旺，男，1956年出生，汉族，现住河南省沁阳市。 委托代理人杨春霞，沁阳市沁园法律服务所法律工作者。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司。住所地：焦作市解放区站前路157号。 负责人史明怀，该公司经理。 委托代理人薛满军、彭松，系该公司员工。 原告刘仁旺与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称太平洋人寿）人身保险合同纠纷一案，原告刘仁旺于2012年7月19日向本院提起诉讼，经诉前调解未果，本院于2012年8月16日作出受理决定，同日将受理案件通知书及举证通知书送达原告，于2012年8月17日将应诉通知书及举证通知书送达被告。本院受理后，依法组成合议庭，于2012年9月20日、2013年10月21日公开开庭进行了审理。原告刘仁旺及其委托代理人杨春霞、被告太平洋人寿的委托代理人薛满军、彭松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘仁旺诉称，2008年4月，原告在被告的沁阳站投保了万全人生重大疾病保险（最高赔付10000元）和附加安康人生终身健康保险（最高赔付20000元），保险费分别为1002元／年和776元／年，交费方式为按年10次缴清，合同还约定了所患重大疾病及赔付方式。2012年2月3日，原告被河南＊＊大学第一附属医院检查确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，住院9天，花去医疗费50000余元。原告的检查结果显示：冠心病、三支血管病变。治疗结束后，原告找被告理赔，经协商被告于2012年3月5日赔付原告主险10000元。按照附加险条款，原告符合约定，但被告却不理赔。据此，原告诉至法院，要求判令：1、被告赔付原告保险金20000元；2、本案诉讼费由被告承担。 被告太平洋人寿辩称，原、被告之间的保险合同已经终止，原告不具有诉讼主体资格；被告在办理理赔过程中已及时理赔，不存在拖延；原告所患疾病不属于附加合同约定的疾病，即便原告所患疾病属于保险约定范围，保险理赔款应是2500元，也不是原告诉请的20000元；综上，应驳回原告的诉讼请求。 根据原、被告的诉辩意见，本院确定案件的争议焦点是：1、原、被告所签保险合同的效力状态如何；2、原告所患疾病是否属于保险合同附加险约定的重大疾病范围，按照保险合同约定应否予以理赔；3、原告的请求有无事实及法律依据，其请求应否予以支持。 原告刘仁旺为支持自己的诉讼主张，在庭审中提交了下列证据：1、原告的身份证，证明原告的身份及诉讼主体资格；2、万全人生重大疾病保险单（主险）一份，证明原告于2008年在被告处投保，原告按合同约定缴纳了保费，截止到2012年原告缴纳保费4008元（1002元／年）；3、附加安康人生终身健康保险单（附加险）一份，证明原告于2008年投保，原告按合同约定缴纳了保费，截止到2012年原告缴纳保费3104元（776元／年）；4、诊断证明书、病历、出院证、住院医疗票据，证明原告于2012年2月1日被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，原告所患疾病符合万全人生重大疾病的范围，被告于2012年3月5日赔付原告10000元；5、证人刘某某的证人证言，证明原告在办理保险时，业务员陈述附加险最高保险限额为20000元。 被告太平洋人寿对上述证据质证后，发表如下质证意见：对证据1无异议；对证据2、3的真实性无异议，但被告已按合同约定对原告进行理赔，原告所患疾病不属于附加合同的重大疾病范围，故被告对附加险部分未予理赔，根据附加合同第十五条第四项约定“主合同终止，附加合同也应终止”，双方不存在保险合同关系；对证据4的真实性无异议，但病历显示原告以冠状动脉支架手术治疗，不属于附加险约定的重大疾病范围，医疗费票据与本案无关；对证据5证人证言，原告在投保时已经知道相关约定，业务员不存在欺诈行为，业务员明确告知原告附加险限额20000元包括住院补贴，被告不存在未尽到说明义务，该保险条款不存在争议。 被告太平洋人寿为支持自己的诉讼主张，在庭审中提交了下列证据：1、个人人身保险投保单，证明2008年4月2日原告向被告公司投保了万全人生重大疾病保险和安康人生终身保险，被告已将保险条款等内容向原告进行了说明；2、人身保险合同及条款，证明原告在被告公司投保的险种及被告承担的保险责任，其中附加安康人生终身保险条款第十七条第五项约定，冠状动脉支架移入术不在保障范围内；附加安康人生终身保险条款第十五条第四项明确约定“主险合同终止，本附加合同效力自主险合同终止之日起终止”；退一步讲，即便原告病情属于附加险重大疾病的保险责任，根据条款约定保险金额应为2500元；3、人身保险理赔申请书及原告住院病历材料，证明原告于2012年2月22日向被告申请理赔，经审核，原告系冠状动脉支架移入术，属于主险理赔范围，不属于附加险所约定的重大疾病范围；4、理赔批单，证明被告依据保险合同就主险向原告支付保险金10000元，就附加险向原告支付住院补贴及门诊津贴115元。 原告刘仁旺对上述证据质证后，发表如下质证意见：对被告提交证据的真实性均无异议，但对其证据指向有异议，被告只列出对其有利的条款，附加险第三条第二款与第六条是相互矛盾的。 本院对当事人提供的证据认证如下：原告提交的证据1-4，被告认可其真实性，被告辩称主险中关于特定疾病与附加险中重大疾病定义范围不一致的理由成立，关于医疗费票据与本案无关，本院仅对原告提交的上述证据的真实性予以采信；原告提交的证据5证人证言，该证人证言证实被告的业务员已告知原告关于附加险最高赔偿限额为20000元，本院对该证人证言予以采信。被告提交的证据，原告均认可其真实性，原告虽不认可被告提交证据的证明指向，但未能予以反驳，故本院对被告提交的证据予以采信。 本院根据当事人的陈述、举证，对本案事实确认如下：2008年4月2日，原告在被告处投保了万全人生重大疾病保险和附加安康人生终身健康保险，缴费年限为10年，每年缴纳保险费分别为1002元和776元，原告于当日交纳了首期保费1778元。保险期间自2008年4月3日零时至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，其中万全人生重大疾病保险的基本保险金额为10000元，附加安康人生终身健康保险的每日住院补贴金额为10元／份×1份=10元、重大疾病保险金额为2500元／份×1份=2500元。原告连续四年共缴纳保费7112元。原告因胸口痛于2012年2月1日到河南＊＊大学第一附属医院就诊，经诊断确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病。原告入院后行冠脉造影检查及PCI术，于左主干及前降支植入支架2枚，病情好转后，于2012年2月10日出院。万全人生重大疾病保险条款“第三条第二项重大疾病保障……（二）若被保险人于本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起90天后被确诊初次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），本公司按即时保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。第二十三条重大疾病定义第五项冠状动脉搭桥术，指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。第二十八项严重冠心病，指根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。”附加安康人生终身健康保险条款“第三条保险责任一、住院医疗保险金（一）……在每一保单年度，该项给付累计以180天为限，单次住院给付天数最高以90天为限。……（三）住院门急诊津贴：……本公司按每日住院补贴金额的2.5倍给付住院门急诊津贴。在每一保单年度，该项给付累计以8次为限，单次住院给付以1次为限。二、重大疾病保险金……无论本公司一次或多次给付保险金，累计以本附加合同的保险金额为限，累计给付的各项保险金达到保险金额时，本附加合同终止。第六条保险金额和保险费一、本附加合同的保险金额按份计算，每份为人民币20000元。二、本附加合同的每日住院补贴金额按份计算，每份为人民币10元。……三、本附加合同的重大疾病保险金额按份计算，每份为人民币2500元。……第十五条第四项主险合同终止，本附加合同效力自主险合同终止之日起终止。第十七条重大疾病的定义第五项冠状动脉搭桥术，指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架移入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”原告于2012年2月22日向被告申请理赔，被告于2012年2月27日赔付原告住院医疗补贴90元及住院门诊津贴25元，后于2012年3月5日赔付原告重大疾病保险金10000元。现原告要求被告给付重大疾病保险金20000元，但被告拒赔，故双方发生纠纷。 本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告于2008年4月2日在被告处投保了万全人生重大疾病保险和附加安康人生终身健康保险，其中万全人生重大疾病保险的基本保险金额为10000元，原告因冠心病入院治疗后，被告于2012年3月5日赔付原告重大疾病保险金10000元，双方对此均不持异议，本院对上述事实予以确认。2012年2月1日，原告经诊断确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，原告入院后行冠脉造影检查及PCI术，于左主干及前降支植入支架2枚。关于原告所患疾病是否属于附加安康人生终身健康保险条款中约定的重大疾病，是本案的争议焦点之一。万全人生重大疾病保险条款中关于严重冠心病有严格的定义，且排除了冠状动脉支架移入术在保障范围之列，而附加安康人生终身健康保险条款中关于重大疾病的定义亦排除了冠状动脉支架移入术在保障范围之列，故主险和附加险在定义严重冠心病的概念上是一致的，仅对于该种疾病的治疗方式做出了限制性规定，即须实施开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。但关于该保险合同中定义重大疾病的文字不足以引起投保人注意，且被告没有证据证明其向投保人就减轻和免除保险人责任的条款作了特别告知，该条款对原告不发生效力，关于重大疾病的解释仍应依据通常标准认定。至于冠心病的治疗方式，应不拘泥于开胸的标准来界定，随着医疗技术的进步，应以更加减轻患者痛苦、利于患者的健康来定位，因此原告因严重冠心病行冠脉造影检查及PCI术，亦属于附加险约定的理赔范围。关于附加险保险金的给付标准问题，原告理解为20000元，但该保险金额实际应为该份险种的最高限额，而该险种的赔付范围包括住院医疗保险金、重症监护保险金、住院门急诊津贴、重大疾病保险金，上述赔付项目合计最高限额为20000元。关于重大疾病保险金合同中有明确约定，每份为2500元，且在原告持有的保险单中保险金额一栏中清楚记载了“重大疾病保险金额为2500元／份×1份=2500元”，而关于住院医疗补贴90元及住院门诊津贴25元，原告均已得到赔付，故原告请求在附加险范围内赔偿重大疾病保险金的数额应为2500元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效后十日内支付原告刘仁旺保险金2500元； 二、驳回原告刘仁旺的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案诉讼费300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司承担。暂由原告垫付，待执行时一并结清。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。 审判长 苗滋滨 审判员 张 倩 审判员 程志猛 二〇一三年十二月二十六日 书记员 张 玲 |
