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河南省郑州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）郑民一终字第1276号 上诉人（原审原告）田玉兰，女，1952年3月19日出生，汉族。 委托代理人刘德宇，金博大律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）郑州人民医院。 法定代表人周玉东，院长。 委托代理人马新春、陈有波，河南公为律师事务所律师。 上诉人田玉兰因与被上诉人郑州人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2013）金民一初字第1517号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人田玉兰及其委托代理人刘德宇、被上诉人郑州人民医院委托代理人陈有波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审查明，原告于2012年6月5日因持续性腹痛4小时入住被告处，入院诊断“腹痛待查：消化道穿孔，糖尿病、高血压、陈旧性下壁心肌梗死”。于住院当天急诊行“剖腹探查术”。术中行“远端胃大部分切除术（毕Ⅱ式消化道重建加病灶周围肿大淋巴结切除术）”。术后常规病理检查结果为慢性胃溃疡穿孔伴化脓性腹膜炎。原告于2012年12月13日出院。在治疗过程中，原告出现十二指肠残端瘘，现瘘已治愈。原告住院期间支出医疗费129077.44元。经原告申请，该院委托西南政法大学司法鉴定中心对被告对原告的诊疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定，2014年5月14日，西南政法大学司法鉴定中心出具西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第0811号司法鉴定意见书，意见书认为：郑州人民医院对田玉兰的剖腹探查有手术指征，术中在征得其家属同意后采用的手术方式为远端胃大部切除术，这一术式可适用于胃溃疡和胃癌，在怀疑胃癌时可切除淋巴结。医方这一行为未明显违反治疗规范。术后出现的瘘为远端胃大部切除术后常见并发症。郑州人民医院诊断为“十二指肠残端瘘”可能有误，十二指肠残端瘘是一个极其严重的并发症，死亡率约50%，预后较差，每日渗漏量往往在1000毫升以上，田玉兰的临床表现并没有这么严重，故诊断改成“消化道瘘”更符合田玉兰当初的临床表现。郑州人民医院对田玉兰的诊疗过程中的解释不到位，致使患者及家属不能正确地理解治疗的方式、方法，延长了住院治疗的时间。医院实际对田玉兰实施的手术是远端胃大部切除术＋淋巴结切除术，却按胃癌根治术收费，多收费用违反了医疗管理方面的行政法规，存在过错。对因果关系及参与度，鉴定意见认为：1、田玉兰的消化道瘘本属于手术后难于避免的并发症，但医方的诊断欠准确，诊断为更严重的十二指肠残端瘘，从而加重了患方的心理负担。2、所采用的术式未向家属交代清楚、病历记载的手术名称又不完全相同，进一步加重到了患方的心理负担，并有多收费的违规行为，最终双方的矛盾升级为通过诉讼来解决。鉴定意见：郑州人民医院对田玉兰的医疗处置过程中存在轻微过错。诉讼中，原告因鉴定支出差旅费4299.8元，支出鉴定费9000元。 原审认为，对被告对原告的诊疗行为，经鉴定，被告存在轻微过错，被告应对原告的损失承担相应的赔偿责任。关于原告的诉讼请求，原告住院192天，请求赔偿三个月的护理费，依据上一年度河南省居民服务业和其他服务业年平均工资29041元，护理费应为7260元（29041／12×3）。营养费应为3840元（192×20）。住院伙食补助费应为5760元（192×30）。原告支出的差旅费4299.8元，有票据为证，予以认定。本案为医疗损害责任纠纷，关于原告称被告应退还部分医疗费，鉴定书认定的被告多收费的情况，应属原、被告间的医疗合同纠纷，本案不予处理，原告可另行起诉。以上共计21159.8元，依据鉴定意见，被告存在轻微过错，该院确定由被告负担以上费用中的20%，即4231.96元。原告请求赔偿的精神损害抚慰金该院确定为5000元，以上共计9231.96元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：一、被告郑州人民医院于本判决书生效后十日内赔偿原告田玉兰9231.96元。二、驳回原告其余诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，由被告负担198元，由原告负担1602元。鉴定费9000元，由被告负担1800元，由原告负担7200元。 宣判后，田玉兰不服，向本院提起上诉称，一审法院对于医疗费的返还不支持依据不足。根据西南政法大学司法鉴定中心的（2014）司鉴字第0811号司法鉴定意见书的内容，郑州人民医院的过错行为延长了上诉人的住院治疗时间，而且郑州人民医院违规收费。因此郑州人民医院应该返还延长了上诉人的住院时间而花去的医疗费，同时返还违规多收取的费用。上诉人与被上诉人之间既存在医疗服务合同，也存在侵权纠纷。司法鉴定意见书认定被上诉人存在过错，导致延长了上诉人的医疗时间，也导致上诉人支付了不应该支付的医疗费。显然也是一种侵权，违规收取不应收取的医疗费同样也是侵权。一审法院将本可以一起处理的案件，分为两次诉讼，依据欠缺，导致上诉人的诉累。一审法院判决鉴定费按照过错比例分担缺乏依据。请求变更一审判决第一项，加判被上诉人返还上诉人医疗费30000元；被上诉人承担全部诉讼费和鉴定费。 被上诉人郑州人民医院答辩称，实际上胃癌根治术与远端胃大部分切除术的收费标准是一样。且西南政法大学司法鉴定中心出具的西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第0811号司法鉴定意见书并未载明郑州人民医院延长住院具体时间，上诉人要求全部返还医药费的请求没有任何依据。 根据当事人的诉辩意见，本院归纳本案主要争议焦点为：1、上诉人要求被上诉人返还3万元医疗费的请求是否属于本案审理范围，对其该项诉请是否应予支持；2、一审法院对鉴定费的分担是否正确。 本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。 本院认为，根据上诉人田玉兰的诉请，并结合西南政法大学司法鉴定中心出具西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第0811号司法鉴定意见书的认定（被上诉人郑州人民医院在对上诉人田玉兰的诊疗过程中的解释不到位，延长了住院治疗的时间，且被上诉人郑州人民医院也存在违规多收费的情形）。本院认为，上诉人田玉兰要求被上诉人郑州人民医院返还医疗费的诉请属于本案审理范围，应与上诉人田玉兰的其它诉请一并处理。结合本案的实际情况，本院酌定由被上诉人郑州人民医院返还上诉人田玉兰2万元医疗费。本案中的司法鉴定是基于上诉人田玉兰认为被上诉人郑州人民医院对其实施的诊疗行为有过错而引发的，而鉴定结论也认定了被上诉人郑州人民医院对上诉人田玉兰的医疗处置存在过错。本纠纷系因医院存在过错而引发，故鉴定费用都应由被上诉人郑州人民医院承担。综上，上诉人的部分上诉请求合法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、维持河南省郑州市金水区人民法院（2013）金民一初字第1517号民事判决第二项，即驳回原告其余诉讼请求； 二、撤销河南省郑州市金水区人民法院（2013）金民一初字第1517号民事判决第一项，即被告郑州人民医院于本判决书生效后十日内赔偿原告田玉兰9231.96元； 三、被上诉人郑州人民医院于本判决书生效后十日内赔偿上诉人医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等共计田玉兰29231.96元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1800元，，由上诉人田玉兰负担1125元，被上诉人郑州人民医院负担675元。鉴定费9000元，由被上诉人郑州人民医院负担。二审案件受理费550元，由上诉人田玉兰负担200元，被上诉人郑州人民医院负担350元。 审判长 范亚玲 审判员 赵建伟 审判员 张 晔 二〇一四年十月八日 书记员 董晓文 |
