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河南省信阳市浉河区人民法院 民 事 判 决 书 （2013）信浉民初字第1818号 原告杜丰顺，男，2001年1月5日出生，汉族。 法定代理人屈龙梅，女，1974年12月3日出生，汉族。 委托代理人黄烨，河南黄国胜律师事务所律师（特别授权）。 被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司。 法定代表人胡峰，公司总经理。 委托代理人李新，公司员工（特别授权）。 委托代理人时军，河南新章律师事务所律师（一般代理）。 原告杜丰顺与被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司（以下简称人寿信阳分公司）因保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员张建霞独任审判，于2013年11月26日公开开庭进行了审理。原告委托代理人黄烨、被告委托代理人时军到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告杜丰顺诉称，2011年8月原告母亲通过原告就读的学校，在被告处购买了一份学生、幼儿意外伤害保险。保险金额合计4.3万元，其中意外伤害保险1.5万元，意外医疗保险0.3万元，住院医疗保险1万元，疾病身故1.5万元。保险期间为一年（自2011年9月1日—2012年8月31日），并按照规定向被告交纳了50元的保险费。不幸的是，2011年9月29日，原告在路上行走时，意外发生了一场残酷的交通事故。该事故造成原告1、脑外伤；2、左股骨上骨折合并血管神经损伤；3、左大腿皮肤脱套伤；4、左大腿伤口感染；5、左大腿皮肤软组织坏死并感染；6、左大腿左小腿肌肉坏死，并经过司法鉴定机构鉴定为九级伤残。该起事故已经使原告仅医疗费就支出15万余元，目前原告治疗尚未终结。但是，当原告就该起意外伤害事故造成的损害，根据在被告处已经购买的学生、幼儿意外伤害保险合同向被告索赔时，被告只赔付原告意外医疗保险0.3万元，但对合同中的住院医疗保险1万元，意外伤害保险1.5万元均不予赔偿。故向贵院提起诉讼，请求被告依照保险合同赔付原告保险金2.5万元，诉讼费用由被告承担。 被告人寿信阳分公司辩称，1、关于原告起诉要求赔付意外伤害保额1.5万元问题，这个指的是最高的意外伤害赔付金额，根据双方签订的保险合同的约定及国寿学生儿童意外伤害保险利益条款第二款的规定和该条款约定的附表1，原告的伤残等级经过鉴定为九级伤残，结合中国人寿保险公司2012年5月18日下发的国寿人险法（2012）240号中关于调整理赔残疾标准的通知给付规则的规定，对于九级伤残应按照最低标准规则8—10级伤残给付比例为5%，所以1.5万元的5%就是750元；2、关于住院医疗保额1万元的问题，是指在达到约定条件下最高的给付金额为1万元，根据国寿附加学生儿童住院费用补偿利益条款第三条第二款的规定，结合原告提供的光山县法院的判决，可以看出因为原告医疗保险已经全额赔付，没有余额，所以原告的住院费用应当不予赔付；3、被告不承担本案的诉讼费，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2011年8月，原告的母亲屈龙梅通过原告所就读的学校在被告处购买了一份学生、幼儿意外伤害保险。保险金额为4.3万元，其中意外伤害保险1.5万元，意外医疗保险0.3万元，住院医疗保额为1万元，疾病身故1.5万元。保险期间为一年（自2011年9月1日—2012年8月31日止），并按照规定向被告交纳了50元的保险费。2011年9月29日，原告在路上行走时，被一辆货车撞伤，原告的伤情经信阳德正法医临床司法鉴定所鉴定为九级伤残，该民事赔偿部分已经光山县人民法院（2012）光民初字第517号民事判决书判决且已生效。后原告就此项意外伤害保险申请被告理赔时，被告仅赔偿原告意外医疗保险0.3万元，而对住院医疗保额为1万元，意外伤害保额1.5万元被告拒赔。故原告诉至本院，请求被告依照保险合同赔付原告保险金2.5万元，诉讼费用由被告承担。 本院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，意外伤害保险属人身保险的一种。根据被告提供的《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》、《国寿学生儿童意外伤害保险利益条款》中有关被保险人、投保人、受益人的规定，本案原告为未成年人，应由其父母作为投保人，被保险人应为原告，故原被告双方形成保险合同关系；被告辩称应按关于调整理赔残疾标准的通知给付，因该项通知并未告知被保险人且系内部文件规定，被告未能提供证据证明其已向投保人即原告父母尽了该主要保险条款的解释和说明义务，故根据保险法的相关规定，该条款对原告不产生效力。故对被告的辩解因证据不足，本院不予采纳；对原告的诉讼请求，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司应于本判决书生效后五日内给付原告保险金人民币2.5万元。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案诉讼费425元，由被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司承担。 如不服本判决，可在接到判决书后次日起十五日内，通过本院或直接上诉于河南省信阳市中级人民法院，并提交上诉状正本一份，副本两份。 审 判 员 张建霞 二〇一三年十二月十三日 书 记 员 万 欣 |
