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周口市川汇区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）川民初字第02043号 原告钱德运。 委托代理人赵海祥，系河南团结律师事务所律师。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司。 负责人李旭，该公司总经理。 委托代理人樊超，系该公司职工。 原告钱德运诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年8月25日受理此案后，依法由审判员朱艳豪独任审判，公开开庭进行了审理。原告委托代理人赵海祥，被告保险公司委托代理人樊超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告钱德运诉称：2012年6月25日原告与被告签订了金泰人生终身寿险附加金泰人生重大疾病保险，合同约定重大疾病保额为50000元。合同签订后，原告按照合同约定每年缴纳保费。2013年12月5日，原告突然患重大疾病。后原告依照合同约定向被告要求支付重大疾病保险金时遭拒。为此诉至法院，要求被告给付原告保险金50000元并承担本案诉讼费。 被告保险公司辩称：一、在诉讼发生前被告未接到原告的理赔申请。根据《保险法》第二十二条规定被保险人、投保人、受益人应向保险公司提供属于保险事故的证明和材料，否者保险人无支付保险金的义务。二、原、被告双方签订的是保险合同，行使权利和履行义务应当依照保险合同约定和保险法规定。三、原告所患疾病不在双方签订的保险合同约定的三十五种重大疾病范围，原告主张保险金应举证，否则被告无义务支付理赔金。 原告钱德运向本院提交的证据材料有：一、人身保险合同一份。证明原告在被告处投保人身寿险及保险金额。二、河南省人民医院诊断证明、住院病历、出院证各一份。证明原告患重大疾病并进入重症监护室、病危通知。原告所患疾病属于重大疾病范畴。 被告保险公司对原告提供的证据质证如下：对证据一无异议，但认为双方合同第20-24页约定了属于保险理赔范围内的35种重大疾病，也即是原告需要举证证明所患疾病属于该范围内，被告才有支付理赔款的义务。对证据二真实性无异议。证明目的有异议，认为1、原告未说明患病情况属于保险合同理赔的哪种重大疾病，而不能只凭病情危重认定理赔。是否支付理赔款应依据双方签订的合同内容为准。危重病情种类很多但并不都属于双方签订合同范围。2、根据被告仔细甄别35种重大疾病，该份证据显示的病症不属于其中的任何一种，所以被告不应支付理赔款。 被告保险公司向本院提交的证据材料有：1、投保资料一套（包括投保单、投保提示书、客户权益保障确认书暨保险合同回执），证明在原告投保时被告通过投保单的书面形式对保险合同各项内容依法进行了解释和说明义务；原告充分了解后自愿投保且亲笔签名确认；原告从收到保险合同到本案发生长达四年时间内，原告针对保险合同的各项内容未向被告提出过异议，或者在犹豫期内申请退保，应视为原告对保险合同各项内容是认可的，不存在任何理解上的争议。2、双方保险合同条款一份，证明双方约定的权利和义务，原、被告行使权利和履行义务应依照双方签订的保险合同和条款为依据。 原告钱德运对被告保险公司提供的证据质证如下：对证据一认为，个人人身投保单及产品提示书均属于保险合同一部分，属于格式条款，不能证明被告对全部合同条款对原告进行了告知义务；具体哪种疾病该赔，保险书上没有对原告进行充分说明，不能证明其目的。对证据二认为，属于格式条款的一部分，在条款发生争议的情况下应作出对被告不利的解释，不能证明被告的主张。 根据当事人向本院提交的证据材料及庭审调查，本院确认以下案件事实：2010年6月25日，原告钱德运与被告保险公司签订金泰人生（B款）终身寿险（分红型）保险合同，并附加金泰人生重大疾病保险五份；附加金泰人生重大疾病保险金额共为50000元，五份保险每年共交保费485元，保险合同并于2010年6月26日生效，原告钱德运按期缴纳保费。附加金泰人生重大疾病保险合同第2.3条第二款第一项约定：在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病的，保险公司按照本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。第9.1.31条约定可保35种重大疾病之一为终末期肺病。须满足下列条件：①肺功能测试其FEV1持续低于1升，②病人血氧不足必须持续地进行输氧治疗，③动脉血气分析氧分压等于或低于55mmhg，④休息时出现呼吸困难。2013年12月5日20时48原告钱德运在河南省人民医院急诊ICU治疗，并于当时该医院向原告家属下达病危通知书，后在该院内分泌科治疗，并在2013年12月17日出院。出院医嘱是正规用药，定期复查。原告钱德运被诊断为：1、重症肺部感染①脓毒症，2、2型糖尿病并酮症①电解质絮乱②低钾血症，3、双肾结石并肾积水。 本院认为，原告钱德运与被告保险公司之间的保险合同，是双方的真实意思表示，合法有效。本案双方争议的焦点是被保险人钱德运所患疾病是否属于保险合同第9.1.31条款所指的重大疾病。原、被告双方保险合同9.1.31条款约定终末期肺病是指患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭。根据医学有关材料，脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。脓毒症病理生理各阶段过程中的临床表现，常见的并发症包括休克、急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合症、深静脉血栓形成、应激性溃疡、代谢性酸中毒、弥漫性血管内凝血直至多器官功能不全。重症肺炎是属于脓毒症的一种疾病，所有患者都存在全身炎症反应综合征，绝大多数存在重度脓毒症或脓毒性休克，是一类进展快，死亡率高的疾病。，常见厌氧菌和需氧菌混合感染而并发和，往往患者并发有慢性气道疾病、、、心功能不全等、、、、免疫抑制等病变，严重病变最终可导致心肺功能衰竭而死亡。原告钱德运所患疾病是否达到保险公司给付保险金的程度和条件，应当由保险公司予以核实。核实保险事故是保险公司的权利和义务。原告钱德运提供的病历显示其所患疾病符合合同约定的终末期肺病特征，且被告保险公司未提供相反证据否定原告的理赔理由，故原告的诉讼请求予以支持。为此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起三日内给付原告钱德运保险金50000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1050元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。 审判员 朱艳豪 二〇一四年十月二十七日 书记员 鲁 珊 |
