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河南省驻马店市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）驻民二金终字第008号 上诉人（原审原告）张保福，。 委托代理人李健，男，1963年10月29日出生，汉族，住驻马店市驿城区骏马路138号15号楼29号。 上诉人（原审原告）孙宗凤， 上诉人（原审原告）管大荣， 上诉人（原审原告）张来福， 上诉人（原审原告）张婷， 上述四上诉人的委托代理人张保福，基本情况同上。 被上诉人（原审被告）泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地驻马店市文化路38号。 代表人李胜利，该公司总经理。 委托代理人曹辉，男，1982年1月29日生，汉族，住泌阳县泌水镇新村居委会住曹庄16号，该公司员工。 委托代理人石娜，女，1979年3月15日生，汉族，住郑州市二七区新建街1号楼附5号，该公司员工。 上诉人张保福、孙宗凤、管大荣、张来福、张婷因人身保险合同纠纷一案，不服确山县人民法院（2014）确民初字第00318号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人张保福及其委托代理人李健，上诉人管大荣、张来福、孙宗凤、张婷的委托代理人张保福，被上诉人泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司的委托代理人曹辉、石娜到庭参加诉讼。本院现已审理终结。 原审法院审理查明，死者张新友生前与泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司签订保险合同。保单号为210825208672，投保人张新友，被保险人张新友，身故受益人法定（张新友的亲属），险种为泰康金满仓两全保险（分红型）。保险合同生效日2011年4月25日，保险期间5年，自2011年4月25日至2016年4月25日，保险金额104800元，保险费100000元，交费期间为一次性。保险责任该险种保险条款2.4项载明“在本合同保险期间内，我们（保险人）承担下列保险责任：身故保险金，本合同生效之日起1年后，被保险人非因意外伤害导致身故，我们（保险人）按本合同的保险金额向身故保险受益人给付非意外身故保险，本合同终止。被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们（保险人）按保险金额的4倍向身故保险金受益人给付意外身故保险金，本合同终止。”在保险期间，被保险人张新友保单贷款66000元，贷款到期日2013年3月1日。2013年12月25日晚，张新友与他人一起喝了大量的酒。2013年12月26日早7点许，其家人发现张新友昏迷，呼之不应，急忙送到确山县人民医院抢救，当日8点32分死亡。确山县人民医院住院病历记载死亡诊断：呼吸心跳骤停。确山县人民医院出据的《居民死亡医学证明书》记载直接导致死亡的疾病或情况：酒精中毒窒息。确山县三里河乡尚庄村委2013年12月30日的证明显示“该村民张新友于2013年12月26日因酒精中毒窒息死亡”。2013年12月27日中午，张新友的亲属以张新友病故为由，向泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司报案，该公司受理并告知理赔程序。2014年1月8日，该公司电话回访张新友亲属。2014年1月21日，该公司对被保险人张新友（保单号为210825208672）理赔，支付保险金104800.00元，分红金额3764.23元，另扣除质押贷款73352元。上述事实，有张新友与泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司的陈述及书证、视听资料等相关证据证实，足以认定。 原审法院认为，张新友与泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司双方签订的泰康金满仓两全保险（分红型）合同，系双方真实意思表示，合法有效。投保人张新友对保险条款、产品说明书、投保提示书等内容知晓且签名确认，泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司尽到明确说明义务，双方应按照保险合同的约定依法履行。张新友与泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司双方争议的焦点是本次保险事故是否应当按意外伤害事故理赔。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第七款规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。张新友与泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司双方之间签订的保险合同产品为泰康金满仓两全保险（分红型），该保险条款10.4项载明：“意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致使被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不属于意外伤害”。确山县人民医院的病历，《居民死亡医学证明书》，确山县三里河乡尚庄村委证明能互相印证，被保险人张新友死亡的原因为酒精中毒窒息。被保险人张新友主动饮酒行为属故意行为，其作为完全行为能力人应当知道饮酒过量伤害身体或中毒致人死亡。本次保险事故不属于保险合同约定的意外伤害保险责任范围内的事故，泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司依据受益人报案信息和理赔材料作出符合保险合同约定的保险责任赔偿并无不当。综上，对张保福、孙宗凤、管大荣、张来福、张婷要求泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司以意外伤害身故赔偿419200元的诉求，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十六条第七款之规定，原审法院判决：驳回原告张保福、孙宗凤、管大荣、张来福、张婷的诉讼请求。案件受理费7588元，由原告张保福、孙宗凤、管大荣、张来福、张婷负担。 宣判后，张保福、孙宗凤、管大荣、张来福、张婷不服，上诉至本院。其上诉称：1、被保险人张新友的死亡属意外伤害死亡，在其保险合同“免赔责任”条款内并没有“酒精中度死亡”免赔的约定条款；2、张新友的死因并不能确定为“酒精中度窒息”，且酒精中毒不属疾病范畴，就应按意外伤害死亡赔付；3、由于被上诉人泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司现无证据证明张新友是疾病身故和存在其免赔事由的情况，最终不能排除张新友是由于意外伤害死亡的情况下，上诉人张保福、孙宗凤、管大荣、张来福、张婷的诉求应该得到支持，赔偿该保险合同中约定的赔偿款。请求撤销原判，支持其诉讼请求。被上诉人泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司答辩称，被保险人张新友死亡，并非保险合同中约定的意外伤害所致，确山县人民医院出具的死亡证明书，证明张新友死亡属于酒精中毒死亡，不属于理赔范围，原审判决正确。请求驳回上诉，维持原判。 经审理查明，张新友在确山县人民医院住院病历记录及出院诊断记录中均显示：死亡诊断：1、呼吸心跳骤停；2、酒精中毒（窒息）？。被保险人张新友生前投保时，与泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司签订保险合同显示“责任免除”条款共七项，并未包括“酒精中毒”或“酗酒死亡“等此项死因免责条款。投保人张新友与泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司双方约定的保险责任条款：“被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们（保险人）按保险金额的4倍向身故保险金受益人给付意外伤害死亡保险金，本保险合同终止”。被保险人张新友死亡后，泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司以被保险人张新友死亡系“疾病”死亡为由，支付张新友死亡支付保险金104800.00元，分红金额3764.23元，共计支付108564.23元。张新友之子张保福拒绝此处理意见。泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司将此款扣除张新友生前在其公司质押贷款后余款转入张保福银行账户内。二审查明的其它事实与原审法院判决认定的事实一致。 本院认为，投保人张新友生前与泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司签订的保险合同，双方自愿，不违反法律规定，该合同为有效合同。张新友在保险合同有效期内死亡，尽管确山县人民医院出具死亡证明书显款张新友系酒精中毒死亡，但该医院出具的证明与死者张新友在医院住院病历和出院诊断书上诊断死亡原因不一致。张新友在医院住院病历和出院诊断书上注明，张新友酒精中毒死亡有疑问并不能确定，且张新友的家属对此死亡原因并不认可。泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司以被保险人张新友系“疾病”死亡证据不足，不予支持。投保人张新友在与保险人泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司签订保险合同免责条款中也未约定因“酒精中毒或酗酒”死亡免责条款，且也未明确告知投保人张新友因“酒精中毒或酗酒”死亡免责的相关规定。在被保险人张新友死亡后，张新友的亲属及时向泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司报案，泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司也未明确告知张新友的亲属应查明被保险人张新友死亡原因或应否做出尸检等相关死亡原因鉴定等，对此双方当事人均有责任。根据保险合同以及双方当事人责任大小，泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司应承担保险赔偿的主要责任。张新友生前与他人饮酒，未对自己的身体尽安全注意义务，故应承担保险赔偿的次要责任。张新友生前与泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司约定的身故保险赔偿金104800元的四倍即419200元。泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司应承担总保险金额的80%的赔偿金，即419200元×80%=335360元。泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司已支付张新友之子张保福108564.23元，余款226795.77元，由保险人泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司赔偿给张新友保险受益人即张保福、孙宗凤、管大荣、张来福、张婷。原审判决不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项的规定，判决如下： 一、撤销确山县人民法院（2014）确民初字第00318号民事判决； 在本判决生效后十五日内，泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司支付上诉人张保福、孙宗凤、管大荣、张来福、张婷保险赔偿金226795.77元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一、二审案件受理费各7588元，上诉人张保福、孙宗凤、管大荣、张来福、张婷各负担1518元，被上诉人泰康人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司各负担6070元。 本判决为终审判决。 审 判 长 张美荣 审 判 员 郑志宏 代理审判员 左崇俊 二〇一四年八月八日 书 记 员 曾 克 |
