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河南省鹿邑县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）鹿民初字第850号 原告赵xx，男，汉族，生于1959年12月11日，住鹿邑县涡北镇。 委托代理人王鹤连，河南梓晅律师事务所律师。 被告中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司，营业住所地鹿邑县武平路。 法定代表人潘山峰，男，系该公司经理。 委托代理人刘建华，系河南颖滨律师事务所律师。 原告赵xx与被告中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年7月11日受理后，依法组成合议庭，于2014年8月20日公开开庭进行了审理。原告赵xx及其委托代理人王鹤连、被告中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司委托代理人刘建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赵xx诉称，2012年5月25日，原告在被告处签订国寿康宁终身重大疾病保险合同一份，约定自2012年5月26日合同生效，原告每年向被告缴纳保险费3000元，保险金额34168.56元，缴纳方式年缴，交费期满日为2022年5月25日，被保险人为赵xx本人，保险期间终身。保险期间，于2014年5月4日前后，原告突然胸前区疼痛、大汗、胸闷、心慌、气喘，到鹿邑县人民医院救治，经诊断为“1、冠心病，急性冠脉综合症、急性心肌梗塞、心功能3级；2、高血压病3级，极高危；3，糖尿病2型。”根据医院的诊断结果，原告所患疾病符合被告保险条款及保险合同约定情形，被告应当按照保险金额支付重大疾病保险金，然而原告出院后及时向保险公司申请理赔时，被告拒不赔付，并且在原告发生合同约定的重大疾病并申请理赔致使合同终止后，被告于2014年6月18日又从原告农行卡上划去的保险费3000元。原告请求依法判令被告给付原告重大疾病保险金34168.56元；被告退回于2014年6月18日从原告农行卡上划走的保险费3000元；被告承担本案全部诉讼费。 被告中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司辩称，1、原告发生保险事故后，并没有及时向被告进行报案，到目前为止被告并未收到原告要求理赔的正式申请，属于直接向法院起诉。从原告的病例显示原告发生保险事故是在保险生效后的两年内，其应及时向被告报案。由于原告未及时向被告报案，导致被告丧失了与原告解除合同的条件和机会，其后果应由原告承担。2、经过被告调查核实，原告投保时，明显存在隐瞒病情，故意不履行告知义务的事实，原告曾因患冠心病、急性心肌梗死向我公司进行了保险理赔，原告的这种做法隐瞒病情的行为明显是不对的，依据保险法第16条及保险合同的约定，被告可以与原告解除合同，并对解除前发生的保险事故不承担保险责任。3、关于原告诉请退还2014年6月18日划走3000元保险费的问题，根据保险合同要求，保险事故发生后，原告可以不再缴纳保险费，由于原告并未向保险公司进行保险理赔，被告也不清楚保险事故的发生，其缴纳保险费是属于原告履行正当的缴纳保险费的义务。综上所述，请求人民法院依法驳回原告的诉请。 在庭审过程中，原告提供证据如下： 一、原告赵xx身份证复印件一份，投保单尾号为6304的保险合同一份、河南省税务局机打发票一份。证明1、原告赵xx的诉讼主体资格；2、原告与被告签订国寿康宁终身重大疾病保险合同及如期足额缴纳保险费的事实，原告与被告人身保险合同成立生效日期为2012年5月26日。经庭审质证，被告对该组证据均无异议，本院对该组证据予以认定。 二、住院病历、诊断证明、医疗票据一组（共20页）。证明原告于2014年5月4日晚19点左右，突然胸前区疼痛、大汗、胸闷、心慌、气喘，到鹿邑县人民医院救治的事实，后经诊断为“1、冠心病，急性冠脉综合症、急性心肌梗塞、心功能3级；2、高血压病3级，极高危；3，糖尿病2型。”根据医院的诊断结果，原告所患疾病符合被告保险条款及保险合同约定情形。经庭审质证，被告对该组证据的真实性无异议，但认为没有出院记录，同时，根据该病例记载情况不符合双方保险合同急性心肌梗塞所具备的4个条件，缺少了发病90天后，左心室功能相关的检查。经审查，本院认为，原告提供的住院病例、诊断证明、医疗票据相互印证，能够证明原告所患急性心肌梗塞的病情符合保险合同约定情形，本院对该组证据予以认定。 三、证人王芳仁出庭作证、河南省税务局机打发票一份。证明2014年5月份左右原告赵xx患病出院后在亲属及保险代理人组经理王芳仁陪同下及时向保险公司申请理赔，被告保险公司没有出具理赔手续，理赔申请后，被告于2014年6月18日又划走原告保险费3000元的事实。经庭审质证，被告认为原告和证人同是保险公司业务员，具有利害关系，应以被告出具的理赔手续为准。经审查，被告异议不能成立，本院对该证据予以认定。 被告提供原告于2012年向被告申请理赔的资料一份（共21页）。证明原告曾因患冠心病、急性心肌梗死向被告保险公司进行了保险理赔，本次投保，原告故意隐瞒病情。依据保险合同规定，被告不应当对本次保险事故承担保险责任，并有权解除合同。由于原告未及时履行理赔申请义务，导致被告丧失了解除合同的权利，其责任在于原告隐瞒了自己的病情。经庭审质证，原告认为该证据与本案不具有关联性，根据该组证据推定原告故意隐瞒自己所患疾病是不能成立的，原告投保之后于2012年6月27日就2003年4月25的保险合同申请理赔时，被告就应当知道原告以前患有疾病的事实，但仍然签订了合同，至今没有解除合同，根据保险合同基本条款第4条，已超过30日没有行使解除合同权利的，其解除合同的权利归于消灭。保险公司应当承担给付保险金的责任。经审查，根据《中华人民共和国保险法》第16条的规定，被告知道原告隐瞒病情后，未行使合同解除权，且自保险合同成立之日起已超过两年，被告不得解除合同。本院对被告提供该组证据的证明目的不予采信。 综合以上证据及当事人庭审陈述，本院对本案事实认定如下： 2012年5月25日，原告赵xx在被告中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司处签订国寿康宁终身重大疾病保险合同一份，约定自2012年5月26日合同生效，原告每年向被告缴纳保险费3000元，保险金额34168.56元，缴纳方式年缴，交费期满日为2022年5月25日，被保险人为赵xx本人，保险期间终身。2014年5月4日晚19点左右，原告突然胸前区疼痛大汗胸闷、心慌、气喘，到鹿邑县人民医院救治，同年5月22日出院，经诊断为“1、冠心病，急性冠脉综合症、急性心肌梗塞、心功能3级；2、高血压病3级，极高危；3，糖尿病2型。”原告出院后，由被告公司业务员王芳仁陪同到保险公司申请理赔，当时找到被告公司理赔科经理孙海伟，孙海伟又领着到被告公司一楼大厅办理，但被告公司未向原告出具相关手续，后来被告拒不赔付，且于2014年6月18日又从原告农行卡上划去保险费3000元。 另查明，原告赵xx曾于2012年就2003年的保险合同向被告中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司申请理赔过。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人按照合同约定如期缴纳了保险费，保险人应按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。本案中原告依照国寿康宁终身重大疾病保险合同约定向被告如期缴纳了保险费，且原告所患疾病符合被告保险条款及保险合同约定情形，原告要求被告给付重大疾病保险金34168.56元，于法有据，本院予以支持。 被告辩解原告投保时故意隐瞒病情，被告可以与原告解除合同，并对解除合同前发生的保险事故不承担保险责任；因原告未向被告及时报案，导致被告丧失了与原告解除合同的机会，其后果应由原告承担。保险人未行使合同解除权，直接以投保人因重大过失未履行如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本案中，被告提供的证据证明被告在保险合同成立后应当知道原告隐瞒病情，未履行如实告知义务，但被告至今已超过二年仍未行使合同解除权，被告的合同解除权已归于消灭，被告不得解除合同。本院对被告以上辩解理由不予采纳。 原告在发生合同约定的重大疾病并申请理赔致使合同终止后，被告又从原告农行卡上划去保险费3000元，于法无据，应予以返还。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第七条、第八条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司于本判决生效后五日内赔付原告赵xx保险金34168.56元； 二、被告中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司于本判决生效后五日内返还原告赵xx保险费3000元。 案件受理费654元，由被告中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司负担。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。 审 判 长 侯俊涛 代理审判员 张振峰 人民陪审员 丁超磊 二〇一四年九月二十二日 书 记 员 刘晓敏 |
