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河南省柘城县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）柘民金初字第50号 原告柘城县中医院。 法定代表人韩磊，职务院长。 委托代理人段超，河南心诚律师事务所律师。 被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司。 负责人孙书生。职务经理。 委托代理人刘卫河，男，住河南省郑州市。 原告柘城县中医院与被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称“中华联合财险河南公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2014年6月7日受理后，依法组成合议庭，于2014年7月25日公开开庭进行了审理，原告委托代理人段超，被告委托代理人刘卫河到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告柘城县中医院诉称，原、被告约定自2011年9月15日至2012年9月14日被告为原告承保医疗责任保险，其中医疗责任保险限额为每人每次事故15万元，附加医疗意外责任保险45000元，免赔条件为每人赔偿责任限额的5%或1000元，两者以高者为准。2013年3月5日患者李秀兰因2012年4月13日在原告处诊疗发生医疗损害赔偿纠纷案，经柘城县人民法院依法调解原告赔付李秀兰70000元，原告已经履行了赔偿义务。在发生医疗纠纷时原告已经告知被告，判决被告支付保险金66500元。 被告中华联合财险河南公司未提交书面答辩状，庭审时口头辩称：诉讼费、鉴定费保险公司不承担，保险公司在保险责任赔偿范围内，根据原告过错责任赔付原告。 本院根据原、被告诉辩归纳本案的争议焦点为：被告是否应向原告支付保险金66500元。 原告柘城县中医院向本院提交的证据材料有：第一组书证1、2011年11月30日原告的中华人民共和国医疗机构执业许可证；2、原告的中华人民共和国组织机构代码证。证明目的：柘城县中医院是适格的原告；第二组书证中华联合保险河南公司医疗责任保险单。证明目的：被告为原告承保医疗责任保险，保险期间自2011年9月15日至2012年9月14日，责任限额为医疗责任保险限额为每人每次事故15万元，附加医疗意外责任保险45000元，免赔条件为每人赔偿责任限额的5%；第三组书证1、柘城县人民法院（2013）柘民初字第392号民事调解书；2、2014年6月9日李秀兰收条；3、李秀兰的起诉书、赔偿项目和赔偿清单、两份司法鉴定意见、医疗费单据等。证明目的：李秀兰于2012年4月13日在原告处接受医疗服务，2013年发生医疗纠纷，经鉴定为九级伤残，医疗行为与人身损害后果的参与度为25%，李秀兰诉请113314元，经柘城县人民法院调解以赔偿70000元结案，被告应当在保险限额内支付给原告。 被告中华联合保险河南公司未提供证据材料。 被告中华联合保险河南公司对原告柘城县中医院提供的证据材料认为：原告提供的患者病历不齐全，提供的郑州大学第一附属医院病历不齐全，所有发票无原件，对提供的司法鉴定书的鉴定结论有异议，原告提供的患者鉴定书鉴定为九级，是依据职工工伤与职业病致残等级标准划分的，本案属于医疗侵权案件，采取上述标准不适合本案，根据医疗事故处理条例，医疗纠纷应采用医学会鉴定确定医疗事故等级，原告提供的证据适用法律错误，而且医疗事故发生后没有向我司报案，没有进行告知义务，导致被告无法对事故纠纷原因及后续情况跟踪，根据保险法规定原告发生事故后未做到告知义务，被告无法对事故发生原因及结果无法认定的，不承担赔偿保险金义务，对其他证据材料均无异议。 经庭审质证，原告柘城县中医院提供的患者李秀兰的病历、医疗费单据复印件经核对无误，与原件一致予以采信，原告柘城县中医院提供的患者李秀兰的鉴定书引用的鉴定标准并无不当，本案医患双方不是因医疗事故提起的诉讼，所以，被告中华联合保险河南公司依据医疗事故处理条例提出的异议不能成立；本院对原告柘城县中医院提供的证据材料的真实性予以采纳，但对其证明目的不采纳。 依据上述有效证据，可以确认以下事实，2011年8月30日，原、被告签订了医疗责任保险合同，约定被告中华联合保险河南公司为原告柘城县中医院承保医疗责任保险，保险期间自2011年9月15日至2012年9月14日，责任限额：医疗责任保险限额为每人每次事故15万元，附加医疗意外责任保险45000元，免赔条件：每人赔偿责任限额的5%或1000元计，两者以高者为准。2012年4月13日患者李秀兰在原告柘城县中医院接受治疗之后产生医患纠纷诉至我院，患者李秀兰在对柘城县中医院医疗损害责任纠纷中请求赔偿的损失数额是158286元，请求柘城县中医院按40%的责任承担赔偿63314元，另请求精神损害抚慰金50000元。按照河南唯实司法鉴定中心鉴定意见，柘城县中医院医疗行为与人身损害后果的参与度为25%。患者李秀兰在柘城县中医院住院期间支付医疗费21500元、郑州大学第一附属医院住院期间支付医疗费81253.43元（其中医保报销32788.05元）。经我院审理调解制作了（2013）柘民初字第392号民事调解书，原告柘城县中医院据此已赔偿患者李秀兰各项损失共计70000元人民币（已履行完毕）。 本院认为，《医疗责任保险条款》第三条“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身伤害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”患者李秀兰到医院接受诊疗时因医疗过错受到伤害，要求医院赔偿是侵权法调整的范畴，而患者依照农村合作医疗报销的医疗费是社会保险法调整的范畴。农村合作医疗保险是社会保险，社会保险的目的是为了保障公民在患病等情况下获得补偿和帮助，是社会福利制度的一部分，农村合作医疗保险机构所垫付的医疗费不能从侵权人的赔偿数额中直接扣除，但也不能将已报销的部分由侵权人直接赔偿给患者，就是不能让患者因医疗机构的违法行为而获利，否则这与侵权损害的“损失填平”原则相悖。本案中原告向被告保险公司所请求的保险金数额中含有不应该向受害人李秀兰赔偿的部分，即郑大一附院所支出的81253.43元已在农村合作医疗中报销的32788.05元；再者，李秀兰第一次在柘城县中医院由于自已不慎摔伤所支出的医疗费用21452元也不应由中医院承担，医院仅应承担因治疗不当以后所造成的损失，本案原告也不应该将该笔医疗费计入联合财险河南公司应承担的支付保险金范围之内，以上两份票据在2013柘民初字第392号卷宗中并不显示，本案原告在没有见到票据原件或复印件，无法计算医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费等费用的情况下就同意向李秀兰支付赔偿款7万元，导致已从社会医疗保险中报销的部分由侵权人直接赔偿给了李秀兰，说明本案原告没有尽到自已应该尽到的善良注意义务，该不当行为让李秀兰从事关公共利益的社会医疗保险中得到了不应得到的赔偿，明显违反了民事侵权赔偿的“损失填平”原则，也加重了保险公司的承保责任的，并且，所赔偿的7万元也没有证据可以证明是按25%比例赔付的（经鉴定中医院的医疗行为与李秀兰的人身损害后果参与度为25%），故原告以经调解自愿赔偿李秀兰70000元为由要求被告保险公司向其支付保险金66500元（减去约定的免赔率5%，70000元×5%），证据不足，应驳回原告的诉讼请求。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、判决如下： 驳回原告柘城县中医院对被告中华联合财产保险股份有限公司河南分公司诉讼请求。 本案受理费1463元，由原告柘城县中医院承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人人数提供副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。 审判长 杨红旗 审判员 李广华 审判员 王蕴莉 二〇一四年十二月十七日 书记员 邢倩倩 |
