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河南省西峡县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）西民商金初字第31号 原告：庞伟，男，生于1988年7月9日，汉族。 委托代理人：韩清林，西峡县148法律服务所法律工作者，特别授权。 被告：中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司。 法定代表人：马俊明，经理。 委托代理人：刘振良，河南鼎新律师事务所律师，特别授权 原告庞伟诉被告中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年6月17日受理后，依法由审判员杜继昌担任审判长，与审判员宋冬、人民陪审员李国迪组成合议庭，于2014年7月17日公开开庭进行了审理。原、被告的委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：原告在被告处投保意外伤害保险，2014年2月20日，原告在干活时不慎从架子上摔下，致右尺骨、头面部右下股等部位受伤，伤情经峡光法医鉴定所鉴定为九级伤残。现原告诉至法院请求判令被告支付伤残保险金89592.12元（22398.03×20年×20%），医疗保险金27957.55元，合计117549.67元。 原告针对其诉讼请求向本院提供证据如下：1.意外伤害保险（定额）保险单（抄单），证明原告在被告处投保意外伤害保险，双方存在真实有效的保险合同关系；2.庞伟住院证、诊断证明、住院病历、医疗费发票21157.55元，证明原告受伤后住院治疗情况及花费；3.南阳峡光法医临床司法鉴定所法医临床鉴定意见书（1／060502号）、咨询意见书（1／060501号），证明原告伤情构成九级伤残，后续治疗费6800元；4.南阳新兴钢构公司证明，证明原告系该公司员工；5.丁河镇茶峪村委会证明，证明原告自2004年起在西峡县城工作；6.租房合同，证明原告在县城居住；7.原告工友别某某、李某、杨某某证明，证明原告在工作期间意外受伤情况。 被告辩称：残疾保险金不应当按照城镇标准计算；医疗费应当按照合同约定的80%比例支付，最高不超过30000元；原告的伤残等级应当符合保险合同约定的伤残等级标准，不应当依据工伤标准进行鉴定。 被告针对其辩称理由向本院提供证据如下：1.人身保险伤残评定标准，证明原告的伤残应当按照该标准评定；2.意外伤害保险条款，证明应当按照保险条款约定的残疾保险责任承担赔偿责任。 经审理查明：2013年3月29日，原告在被告处投保意外伤害保险（定额），保险单约定原告为投保人和被保险人，保障项目为：意外身故、残疾、烧伤给付保险金额150000元；附加意外伤害医疗保险，保障项目为：意外医疗费用补偿保险金额30000元，给付比例80%，每次事故免赔额100元；保险期间为2013年3月30日零时至2014年3月29日零时；保险费300元。 2014年2月20日下午，原告庞伟在西峡县城农商路干活时不慎从架子上摔下受伤，后被送往西峡县人民医院住院，经诊断为：右尺骨鹰嘴闭合性骨折、颌面部软组织挫裂伤、胸部闭合性损伤、右下肢闭合性损伤。原告共住院治疗18天，花费医疗费21157.55元。2014年6月5日，原告的伤情经南阳峡光法医临床司法鉴定所南峡光司鉴所（2013）鉴定字第2／102801号法医临床司法鉴定意见书鉴定为：依据《中华人民共和国国家标准GB／T16180-2006〈职工工伤与职业病致残等级分级〉》附录B第i23条规定，庞伟右尺骨鹰嘴骨折内固定术后愈合属九级残。 另查：1.原告庞伟户籍登记地为西峡县丁河镇茶峪村，农业户口；自2004年12月起在南阳新兴钢构公司上班，租住在西峡县莲花街道新兴居委会北王营组王秀山家。 2.2013年河南省城镇居民人均可支配收入为22398.03元。 上述事实有原、被告代理人当庭陈述及相关证据在卷佐证，本院予以认定。 本院认为：原告庞伟在被告处投保意外伤害保险，原告作为被保险人在保险期间发生意外受到伤害，属于保险合同约定的意外事件，被告作为保险人理应按合同约定承担相应的保险责任。被告辩称原告的残疾赔偿金计算应当按照农村标准计算，对此本院认为，原告虽然是农业户口，但长期在县城务工，租住生活在县城，其残疾保险金应当按照城镇标准计算，故对被告此辩称理由本院不予采纳。被告辩称原告的伤残等级应当符合保险合同约定的伤残等级，不应按照工伤标准进行鉴定，对此本院认为，原告在工作期间意外受伤致残，其伤情依据职工工伤国家标准经南阳峡光法医临床司法鉴定所鉴定为九级残，该鉴定符合法律规定，被告亦未提供证据证明该鉴定有明显不合理之处，故对被告此辩称理由本院不予采纳。被告辩称意外医疗费用补偿应当按照保险合同约定的赔付比例及免赔额计算，对此本院认为，保险合同约定每次事故免赔100元并按照80%比例支付保险金，故被告此辩称理由符合保险合同约定及法律规定，本院予以采纳。原告住院医疗费及后续治疗费用合计为27957.55元，被告应当按照保险合同约定支付原告医疗费用补偿保险金22286.04元（〈27957.55-100〉×80%），对于原告此项诉请超出部分，本院不予支持。综上所述，被告应当在意外残疾保险金限额内支付原告意外残疾保险金89592.12元（22398.03×20年×20%），在医疗费用补偿保险金限额内支付原告医疗费用补偿保险金22286.04元（〈27957.55-100〉×80%），合计111878.16元。依据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司于本判决生效后十日内支付原告庞伟意外伤害保险金89592.12元、意外医疗费用补偿保险金22286.04元，合计111878.16元。 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2213元，由原告庞伟承担107元，被告中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司承担2106元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。 审 判 长 杜继昌 审 判 员 宋 冬 人民陪审员 李国迪 二〇一四年十二月十五日 书 记 员 李 明 |
