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洛阳高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）洛开民初字第308号 原告董来婷，女，1960年12月15日生。 委托代理人邸桂芬，河南君友律师事务所律师。 被告洛阳洛冷制冷机械有限公司。 法定代表人丁国荪，董事长。 委托代理人邢小迁，女，1955年11月18日生，该公司法律顾问。 上列原告董来婷诉被告洛阳洛冷制冷机械有限公司劳动争议纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告董来婷及委托代理人邸桂芬，被告的委托代理人邢小迁，原告方证人徐立霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，原告系被告单位的退休职工。2013年6月20日左右，被告单位办公室人员陈芹通知原告缴纳大额补充医疗保险费96元，由被告统一办理退休职工大额补充医疗保险。原告接到通知后当天就按要求将钱交到陈芹处，本以为此后可以享受大额补充医疗保险。2014年1月29日，原告被诊断为左侧颈眼动脉瘤，住院进行了手术治疗，医疗费共计149871.17元。在办理报销手续时，原告才发现只能享受32128.83元的职工医保，超出的117742.34元需要自费。原告得知自己没有办理大额补充医疗保险，所以不能享受大额补充医疗保险报销。原告找到被告追问，才得知被告的工作人员李旭升拖到9月份才去社保部门为原告等十几位退休职工办理大额补充医疗保险手续，因为超过了办理期限导致无法办理，造成原告无法享受大额补充医疗保险报销。原告已经将办理大额补充医疗保险的96元费用交给被告，被告就应当及时为原告办理。被告无故拖延导致原告无法享受大额补充医疗保险报销，应当承担全部的赔偿责任，故状诉请求：1、判决被告赔偿原告医疗费117742.34元；2、本案诉讼费由被告承担。 针对诉称，原告提交如下证据：1、原告与被告的工作人员陈芹、李旭升的电话录音，证明原告在6月份就缴纳了大额补充医疗保险费96元，是被告拖延办理大额补充医疗保险手续才导致原告不能享受大额补充医疗保险待遇，被告应承担全部赔偿责任。2、职工基本医疗保险证，证明原告享受基本医疗保险的情况。3、退休证，证明原告于2005年12月25日退休。4、保险中（终）断缴费申报表，证明原告的基本医疗保险没有中断。5、诊断证明书，证明原告的疾病为左侧颈眼动脉瘤。6、出院证，证明原告手续治疗后出院。7、医疗费明细表，证明原告的用药费用情况。8、医疗费票据，证明原告的医疗费为149871.17元，享受了6万元的基本医保，没有享受的大额补充医疗保险数额约8万元。9、社保部门核算的报销明细表，证明大额补充医疗保险可以报销的数额是39049.20元。10、洛政办（2012）100号《洛阳市人民政府办公室关于调整城镇职工医疗保险政策的通知》和洛人社医疗（2013）7号《洛阳市人力资源和社会保障局关于贯彻落实调整城镇职工医疗保险政策的通知》，证明社保部门核算的报销明细表具有相关规定支持。 被告辩称，一、被告是2004年企业改制成立的，全体职工与老企业当时都解除了劳动合同，原告于2004年7月31日领取了解除劳动合同的身份补偿金，至此与企业没有了任何关系。2005年，在原告多次要求下，被告只是帮忙为其办理了退休手续。原告不是被告单位的职工，与被告没有任何关系。二、大额补充医疗保险属于商业保险，自愿投保，不具有强制性。原告已经退休近十年，被告没有义务为原告缴纳大额补充医疗保险费，也没有代扣代缴义务。三、原告实际是在2013年9月16日向被告缴纳了96元的大额补充医疗保险费，洛阳市社会保险事业管理局文件规定的征缴时间是2013年7月1日至8月31日，最终导致社保部门拒收保险费，被告已经将该费用及时退还了原告，该情况原告是明知的。原告未在规定时间内缴纳大额补充医疗保险费导致无法享受大额补充医疗保险待遇，应当自行承担责任，与被告没有关系。四、大额补充医疗保险是一项补充医保报销制度，实际报销比例在50%左右，故原告诉求的赔偿数额不真实不客观。 针对辩称，被告提交一份证据：洛阳市人力资源和社会保障局《关于征缴2013年度城镇职工大额补充医疗保险费的通知》，证明缴费时间是2013年7月1日至8月31日。 被告针对原告提交的证据发表如下质证意见：对证据1有异议，陈芹根本没有说过原告是6月份交的钱，录音经过后期剪辑。陈芹只是帮忙转交，原告交钱的具体时间想不起来。李旭升的谈话内容表明原告交钱的时间是在9月份。对证据2、3和4的真实性无异议，但与本案无关。对证据5、6、7和8有异议，与本案无关。对证据9有异议，没有加盖公章。对证据10的真实性无异议，但与本案无关。 原告针对被告提交的证据发表如下质证意见：对证据的真实性没有异议，但证明办理大额补充医疗保险的义务人是单位而不是职工，凡参加基本医疗保险的必须参加大额补充医疗保险而不是自愿。另外，文件表明缴费时间是2013年7月1日至8月31日，原告在6月份就将钱交给了被告，被告没有按照规定办理导致原告无法享受大额补充医疗保险待遇。 经审理查明，原告原来系国内贸易部洛阳制冷机械厂的职工，企业改制后于2005年12月25日以洛阳原驰制冷有限公司职工的身份办理了退休手续，被告系洛阳原驰制冷有限公司更名而来。2014年1月29日，原告被诊断为左侧颈眼动脉瘤，在河南科技大学第一附属医院新区医院住院治疗。出院结算时，原告发现没有享受到大额补充医疗保险待遇，于2014年6月5日向洛阳高新技术产业开发区劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁。劳动仲裁部门以主体不适格为由，决定不予受理原告的仲裁申请。原告不服，诉至本院。 另查明，原告的医疗费共计149871.17元。除了基本医疗保险支付了60000元外，其余医疗费全部由原告个人承担。在本案审理中，原告曾申请对医疗费中属于大额补充医疗保险报销范围的数额进行司法鉴定，但该鉴定事项没有鉴定机构受理，导致司法鉴定未能进行。本院组织双方共同前往洛阳市社保中心进行咨询，社保部门按照原告的医疗费用清单进行了模拟核算，结果是原告可以享受的大额补充医疗保险报销金额为39049.20元，但社保部门拒绝在核算清单上加盖公章。 又查明，2013年7月1日，洛阳市人力资源和社会保障局下发《关于征缴2013年度城镇职工大额补充医疗保险费的通知》，要求凡参加城镇职工基本医疗保险的用人单位和职工均应参加大额补充医疗保险。随后，原告将96元的参保费用交给陈芹，陈芹又转交给李旭升。原告提交的陈芹和李旭升的录音表明，社保部门是按照2013年6月被告单位的在册人数核算并整体办理大额补充医疗保险手续的，并不是只办理原告一人。但由于企业改制的问题，包括原告在内的十余人虽然以洛阳原驰制冷有限公司职工的名义办理了退休手续，却不在洛阳原驰制冷有限公司的单位名册内，各项社会保险也未办理退休终断手续，从而导致无法办理大额补充医疗保险。被告随后向社保部门申报了原告等退休人员的养老保险、失业保险、工伤保险和生育保险的终断缴费手续，2013年9月18日社保部门办理完毕。被告再次办理大额补充医疗保险手续时，因已经超过了规定最后缴费期限2013年8月31日而未能办理完成。 本院认为，被告辩称陈芹和李旭升的录音经过剪辑是虚假的，没有任何依据，故其辩称本院不予采信，该录音可以作为本案认定事实的参考依据。《关于征缴2013年度城镇职工大额补充医疗保险费的通知》是2013年7月1日才发布，原告和陈芹确认的2013年6月支付，明显有悖常理，故原告主张的该事实本院不予采信。从录音可知，导致原告大额补充医疗保险未能办理的实质原因涉及诸多因素，诸如原告因国内贸易部洛阳制冷机械厂改制而从洛阳原驰制冷有限公司退休，但并不在洛阳原驰制冷有限公司的单位名册，以及后来更名的被告单位名册，且还涉及其他人员，社保部门又是整体办理。另外，包括原告在内的数人在退休后应当终断的相关社保手续一直都未妥善办理，直到2013年第一次办理大额补充医疗保险时才发现，而社保部门又直到2013年9月18日才办理完毕。上述种种因素都是因早期企业改制中，职工安置管理不规范和不完善等一系列历史客观原因造成的，故原被告双方对此均无主观过错，也无法预料到随后就发生了原告因病住院而未能享受大额补充医疗保险待遇的情况。如果由原被告任何一方单独承担全部损失均有违公平原则，故本院酌定由被告承担70%，原告自己承担30%。虽然大额补充医疗保险属于商业保险，但洛阳市人力资源和社会保障局《关于征缴2013年度城镇职工大额补充医疗保险费的通知》中明确要求凡参加城镇职工基本医疗保险的用人单位和职工均应参加大额补充医疗保险，故被告有关其不具有强制性，不应承担责任的辩称，本院不予支持。虽然大额补充医疗保险的待遇损失无法进行司法鉴定，核算清单上又没有社保部门的公章，但鉴于核算清单是社保部门帮助核算后出具的，原被告也共同参与了核算，该核算数据具有公正和客观性，故其核算结果39049.20元可以作为本案损失确定的参考依据。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条，最高人民法院《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条之规定，判决如下： 一、被告洛阳洛冷制冷机械有限公司赔偿原告董来婷大额补充医疗保险待遇损失27334.44元。 二、以上给付限本判决生效后七日内履行完毕。 三、驳回原告董来婷的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费10元，减半收取5元，由被告洛阳洛冷制冷机械有限公司承担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式八份，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。 审判员 马 杰 二〇一四年十二月十七日 书记员 蔡惠娥 |
