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河南省洛阳市涧西区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）涧民一初字第408号 原告贾少军，男，1958年11月5日出生，住河南省洛宁县。 委托代理人赵战武，河南民天律师事务所律师，代理权限：特别授权。 被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司，住所地：洛阳市涧西。 负责人高敏，职务：总经理。 被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地：郑州市。 负责人王新生，职务：总经理。 二被告共同委托代理人王秋霞，该公司法律顾问，代理权限：特别授权。 二被告共同委托代理人李峰，该公司员工，代理权限：特别授权。 原告贾少军因与被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司为保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭进行了公开开庭审理，原告贾少军及其委托代理人赵战武和被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的共同委托代理人王秋霞、李峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告贾少军诉称，2012年6月，原、被告双方签订了两份国寿康宁终身重大疾病保险合同，投保人和受益人为贾少军，被保险人为李春霞，缴费方式为年交。合同签订后，原告向被告交纳了第一年度的保险金23070元、14611元，基本保险金额为30万元、19万元，合同生效日期为2012年6月13日、2012年6月30日。2013年6月份，原告又缴纳了第二年度的保险金23070元、14611元。2014年2月17日，李春霞在洛阳市中心医院被诊断为“瓣膜性心脏病”。李春霞出院以后向被告理赔时，被告以种种理由推诿，拒不赔偿。无奈，为维护原告合法权益，依据法律之规定，特向法院起诉，恳请支持原告的诉讼请求：1、判令被告赔偿原告保险理赔金490000元；2、诉讼费用及其他费用由被告承担。 二被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司共同辩称，原告投保情况属实，但其诉讼请求没有事实和法律依据。被保险人患病也是事实，但是本案中由于被保险人投保体检时所做的心电图与此次理赔申请资料中提交的心电图不是一个人的，存在造假行为，因此保险公司根据保险法及保险合同的约定，已将该两份保险合同解除拒绝给付保险金，请法庭查明事实驳回原告的诉求。 经本院审理查明，2012年6月12日、2012年6月29日投保人原告贾少军分两次与被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司签订了“国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）”保险合同各一份，被保险人均为李春霞，受益人均为原告贾少军；保险金额分别为300000元、190000元，交费方式为年交，标准保费分别为23070元、14611元。该保险合同利益条款第五条约定：“本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术……重大疾病的名称及定义如下：……十六、心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。”2012年6月，做投保体检时，在被保险人李春霞未到场的情况下，被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司的工作人员找人代替李春霞做了体检。合同签订后，原告贾少军向被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司交纳了第一年度的保费23070元、14611元。2013年6月份，原告贾少军又缴纳了第二年度的保费23070元、14611元。2014年2月17日，李春霞在洛阳市中心医院被诊断为“瓣膜性心脏病”，并行MVR、TVP术。李春霞出院以后向被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司索赔时，被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司认为被保险人投保体检时心电图与此次提供理赔申请资料中心电图非同一人，存在造假行为，向李春霞邮寄了解除保险合同通知书和拒绝给付保险金通知书。 本院认为，原告贾少军与被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司签订的两份“国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）”保险合同，系双方当事人真实意思的表示，且未违反法律法规禁止性规定，该保险合同合法有效。双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。原告贾少军依约向被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司交纳了保费，被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司也应当承担相应的保险责任。被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司认为被保险人投保体检时心电图与此次提供理赔申请资料中心电图非同一人，存在造假行为。该行为是被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司内部管理不善造成的，其存在重大过错，但该过错不能归咎于原告贾少军及被保险人李春霞。因此，对被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司的辩解意见，本院不予采信。原告贾少军要求被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司给付保险金490000元的诉讼请求，本院予以支持。原告贾少军要求中国人寿保险股份有限公司河南省分公司承担赔偿责任的诉讼请求，证据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险合同法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司支付给原告贾少军保险金490000元； 二、驳回原告贾少军的其他诉讼请求。 以上付款义务于本判决生效后十日内付清，逾期不付按照《中华人民共和民事诉讼法》第二百五十三条之规定执行，即加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案诉讼费8650元，由被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。 审 判 长 丁继军 人民陪审员 李春芳 人民陪审员 焦治泓 二〇一四年十二月四日 书 记 员 曹 虹 |
