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河南省焦作市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）焦民二金终字第00018号 上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司孟州支公司。住所地：孟州市。 诉讼代表人赵勇先，经理。 委托代理人荆纪凤，该公司工作人员。 委托代理人李力，河南力诚律师事务所律师 被上诉人（原审原告）米淑枝，女，1959年9月30日生，住孟州市，系被保险人冯百乐的妻子。 被上诉人（原审原告） 冯晓慧，女，1983年6月23日生，住址同上，系被保险人冯百乐的长女。 被上诉人（原审原告）冯晓萌，女，1988年6月15日生，住址同上，系被保险人冯百乐的次女。 三被上诉人共同委托代理人卢平川，孟州市大定法律服务所法律工作者。 原审被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司公司。住所地：焦作市山阳区。 诉讼代表人：刘国强，总经理。 委托代理人：荆纪凤，该公司工作人员。 委托代理人：李力，河南力诚律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司孟州支公司（以下简称人寿保险孟州支公司）与被上诉人米淑枝、冯晓慧、冯晓萌及原审被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司公司（以下简称人寿保险焦作分公司）保险合同纠纷一案，人寿保险孟州支公司不服孟州市人民法院于2014年12月19日作出的（2014）孟民再字第00004号民事判决，于2015年1月22日向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年2月16日公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险孟州支公司及原审被告人寿保险焦作分公司的共同委托代理人荆纪凤和李力，被上诉人米淑枝、冯晓慧和冯晓萌的共同委托代理人卢平川到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审法院再审查明，2011年10月，原告亲属冯百乐在投保康宁终身保险时，被告业务员送其一张“惠农卡B”意外保险卡。合同载明：第二条：凡出生28天以上65周岁以下，身体健康的农村居民，均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人向本公司投保本保险。第四条：保险责任一、被保险人遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按本合同的约定的保险金额扣除已给付残疾保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金。本合同终止。本保险保险金额意外伤害：50000元。2012年9月19日下午，冯百乐因天要下雨，在自家附近的加油站抢收所晒玉米时不慎摔倒，后到谷旦镇卫生院抢救无效死亡。2013年元月21日，原告向被告提出理赔申请，被告于2013年1月31日作出拒绝给付保险金通知书，载明：“……被保险人未发生条款约定的意外伤害事故，根据保险法及国寿农村小额意外伤害保险条款相关规定，此事故不属于合同约定的责任范围，我公司非常遗憾地通知您：我公司不承担本次事故的保险责任向米淑枝送达拒赔通知。……2013年1月31日”，并将上述拒赔通知给付原告。 原审法院认为，根据双方当事人所签订的保险合同的约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，本案中冯百乐的死亡应属意外伤害，因冯百乐死亡之前曾经摔倒，无相反证据证明冯百乐死亡是故意为之而造成的伤害，符合外来的、突发的，非本意性的构成要件，且被告无证据证明冯百乐生前有任何疾病，故原告要求被告给付意外死亡保险金的请求，该院予以支持，因人寿保险孟州支公司具有理赔资格，本次事故的保险责任应由该公司承担。 原审法院判决：一、撤销本院（2013）孟民一初字第00143号民事判决；二、限中国人寿保险股份有限责任公司孟州支公司于判决生效后十日内给付米淑枝、冯晓慧、冯晓萌保险金50000元；三、驳回原审原告的其他诉讼请求；案件受理费1050元由原审被告中国人寿保险股份有限责任公司孟州支公司承担。 人寿保险孟州支公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求：撤销再审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。理由为：本案是意外伤害保险合同，2011年10月19日，冯百乐投保上诉人的保险合同约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，保险人按约定的保险金额扣除已给付残疾保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。保险金额为50000元，保险期间为一年。本案被保险人非因遭受意外伤害死亡。2012年9月19日，被保险人冯百乐在晒玉米时，因心肌梗死经抢救无效死亡，再审强调冯百乐在晒玉米时曾摔倒，认为属于保险责任，上诉人认为显属认定事实错误。证人作证冯百乐在收玉米时曾摔倒，帮忙扶起来后说自己没事，后骑车回家，冯百乐妻子证实回家后说心口不舒服，自己骑车去的谷旦卫生院，冯百乐妻子赶到时见冯百乐含速效救心丸，后经心脏按压等，抢救无效死亡。显然摔倒不能导致心肌梗死，摔倒更不能直接致人死亡，心肌梗死才是死亡的真正原因。心肌梗死是疾病，冯百乐的死亡并非遭受意外伤害所致。 米淑枝、冯晓慧、冯晓萌在庭审中答辩称，人寿保险孟州支公司的上诉理由不能成立，冯百乐因受到意外伤害死亡，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。 人寿保险焦作分公司在庭审中的答辩意见同人寿保险孟州支公司的上诉意见一致。 根据上诉人人寿保险孟州支公司与被上诉人米淑枝、冯晓慧、冯晓萌及原审被告人寿保险焦作分公司的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：人寿保险孟州支公司应否给付米淑枝、冯晓慧、冯晓萌保险金50000元。 针对本案争议焦点，人寿保险孟州支公司认为：本案的事实是双方保险合同约定的意外伤害是指，遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，直接致使身体受到的伤害，而一审判决在认定事实时，遗漏了“非疾病的”这个关键词，而本案问题恰是出在这个地方，被保险人冯百乐的死亡原因按其原审起诉状陈述，是不慎滑倒心肌梗死身故，而本案保险的范围是遭受意外伤害而致身故，所以冯百乐的死亡不属于保险合同约定的范围。关于冯百乐生前是否有重大疾病与本案无关，本案争议的焦点不是生前有无疾病，而是怎么死亡，是否遭受意外伤害而死亡。从原审判决和再审判决认定的事实是一样的，在认定事实一样的前提下却得出了两种不同的结论，孟州法院原审判决（2013）孟民一初字第00143号，认定事实清楚，适用法律准确，保险公司不应当理赔保险范围以外的保险金5万元。 米淑枝、冯晓慧、冯晓萌认为：上诉人的上诉理由不能成立，上诉人强调冯百乐是由于疾病死亡，没有任何根据。根据保险合同规定，意外伤害的四个要件是外来的、突发的、非本意的、非疾病的。冯百乐在死亡前因抢收玉米，不慎滑倒，导致诱发心脏猝死。冯百乐因滑倒不是故意，具备突发性和非本意的。保险公司在保险时和保险后，没有任何证据证明冯百乐有重大疾病，如果有重大疾病就不可能参险。摔倒诱发心肌梗死在我国有很多情况发生。根据一审和再审调查的事实和证据，充分证明了冯百乐在死亡前具有跌倒的事实，符合意外伤害的要件，上诉人应当理赔。 人寿保险焦作分公司的观点和理由同上诉人人寿保险孟州支公司的观点和理由一致。 二审中，各方当事人均未提交新的证据。 经本院审理查明的事实与原审法院查明的事实相同。 本院认为，人寿保险孟州支公司应否承担赔偿责任的关键在于冯百乐死亡的原因。事发后，冯百乐到谷旦镇卫生院就医，根据该卫生院出具的诊断证明书记载“因不慎滑倒诱发心肌梗死”的内容，可以认定冯百乐死亡前有滑倒、且为非故意而滑倒的事实。在现有医学无法排除因滑倒而诱发心肌梗死的可能性及人寿保险孟州支公司亦无证据证明冯百乐生前患有疾病的情况下，原审认定冯百乐的死亡属于意外伤害，并据此判令人寿保险孟州支公司给付被保险人亲属即米淑枝、冯晓慧、冯晓萌保险金并无不当。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1050元，由中国人寿保险股份有限公司孟州支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘 军 审 判 员 席东彦 代理审判员 焦红萍 二〇一五年三月六日 书 记 员 崔新新 |
