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河南省洛阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）洛民终字第440号 上诉人（原审原告）：张文霞，女，汉族。 委托代理人：马书克，偃师市府店法律服务所法律工作者，特别授权。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司。住所地：洛阳市西工区。 负责人：宋文伟，该公司总经理。 委托代理人：陈艳茹、王秋霞，该公司职工，特别授权。 上诉人张文霞与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称太平洋人寿洛阳公司）人身保险合同纠纷一案，不服洛阳市西工区人民法院（2014）西民金初字第160号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人张文霞及其委托代理人马书克，被上诉人太平洋人寿洛阳公司的委托代理人陈艳茹、王秋霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：2011年11月3日，原告哥哥张喜平在被告处投保金享人生终身寿险（分红型），按年（10次交清），每期保险费2076元，投保份数为3份，基本保险金额为10000元／份×3份=30000元，保险期间自2011年11月3日起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。同日投保还有四季无忧保意外保障计划，保险期间自2011年11月3日起至2012年11月2日止，交费方式为一次性，保险费100元。保险金额为意外伤害医疗费用3000元、意外伤害身故、残疾50000元。2014年1月31日，张喜平在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），保险期间自2014年1月31日起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。按年（10次交清），每期保险费2184元，投保份数为3份。保险金额为10000元／份×3份=30000元。同年2月8日，张喜平在被告处投保一生无忧（B）综合保障计划保险，保障项目有意外伤害身故、残疾（保险金额为40000元），意外伤害医疗（保险金额为2000元）、公共交通意外伤害身故、残疾（保险金额飞机、轨道交通车辆均为100000元），保险期间自2014年2月8日至2015年2月7日。缴纳保险费100元。同年3月31日，嵩县纸房镇纸房社区居民委员会出具证明，载明张喜平于2014年3月22日突然意外死亡于纸房村休闲广场东边渠沟边。同年4月3日嵩县公安局纸房派出所在该证明上加盖公章，并注明情况属实。同年4月4日嵩县公安局纸房派出所为张喜平办理的注销证明上注明张喜平死亡原因为衰老死亡（因病意外死亡）。后原告持上述保单向被告要求赔付，被告依金享人生保险合同赔付原告满18周岁、生效日起180日后非意外伤害导致身故的保险金30421.47元、一年后身故或全残关爱金821.38元、依金佑人生保险合同赔付原告生效或复效日起180日内因非意外伤害导致身故的保险金2751元，以上共计33993.85元，原告认为被告未完全履行赔付义务，遂诉至本院，导致本案纠纷。 原审法院另查明：1、被告工作人员2014年3月20日对张喜平的邻居王辉、王华、张新建及张喜平的妹夫时铁卫做了调查笔录，调查显示张喜平死于2014年3月18日，在场的被调查人员对张喜平的死因均不能确定。2、2014年6月17日，嵩县纸房镇纸房社区居委会出具证明，载明张喜平上无母亲、父亲、兄、姐，下无子女，独身一人，只有唯一妹妹张文霞一人，是唯一的合法继承人。嵩县公安局纸房派出所在该证明上加盖公章，并注明情况属实。3、中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2010年2月呈报中国保险监督管理委员会备案）第2.4保险责任中载明，“在保险期间内，被保险人发生下列保险事故，我们负保险金给付责任：身故保险金被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致身故的，我们按保险单所载保险金额给付身故保险金，本合同终止。”第3.3保险金申请：“在申请保险金时，请按照下列方式办理：身故保险金申请申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；（4）公安等有权部门出具的意外事故证明；（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。若保险金申请人与我们对被保险人的死因有争议，双方均有权提请司法鉴定机构对被保险人进行死因鉴定，另一方应当予以配合”。第7.2关于意外伤害的解释，“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件，医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准”。4、中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2010年2月呈报中国保险监督管理委员会备案）第2.3保险责任中载明，“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：（1）若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残：2，被保险人年满18周岁的，我们按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。3，若被保险人在本合同生效或最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残，我们按已支付的保险费金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止”。5、被告当庭认可张喜平投保的上述保险：金佑人生3份、金享人生3份、四季无忧保意外保障、四季无忧（B）综合保障计划保险的各项保费均已按时缴纳。 原审法院认为：原、被告之间签订的保险合同真实有效，原告已依约缴纳了保险费，发生保险事故后被告应按保险条款的约定在保险限额内履行理赔义务。但原告应有足够的证据证明被保险人死于意外才符合保险合同约定的理赔条件。原告提交的关键证据――公安机关出具的张喜平户口注销证明中写明死因为衰老（因病意外死亡），不仅证明不了原告所主张的被保险人系意外死亡，反而与其证明方向相背。原告的该重大瑕疵证据使得作为被告方任何一名从事理赔业务的工作人员均不敢据此作出按被保险人意外死亡进行理赔的赔付意见，原告在举证方面未能尽到合同约定的举证义务才导致被告不能按原告主张的合同金额全额赔付。但被告作为保险人和保险合同的要约方，在被保险人家属报险后到现场见到了被保险人，其当时并未对被保险人的死因提出质疑，也并未指导被保险人家属对被保险人的死因进行有效确认，现仅按被保险人非意外死亡的标准予以赔付的理由也不具有说服力。但依原告目前的证据要求被告按被保险人意外死亡承担合同约定的全部赔付责任也有悖法律关于合同双方均应具有的诚实信用、双方权利义务平等的契约精神，完全将被保险人死因认定不一致的责任归之于被告，对保险机构来说也是有失公允的，也不利于培养合同对方对于履行合同的举证义务和举证能力。即使考虑到原告方是作为格式合同的接受方、客观上处于相对弱势的地位以及其自身的生活环境和认知能力，本院认为本案由被告承担70%的赔付责任应是在目前双方证据条件下所能给予原告的最大限度的权利保护。综上，本院认为双方无争议的险种（金享人生3份）保险金被告已实际赔付，本案不再另计，双方争议的险种（金佑人生3份、四季无忧保意外保障、四季无忧（B）综合保障计划保险）由被告按保险合同约定的保险金额承担70%的赔付责任，被告已经赔付的部分（2751元）应予扣除。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条以及《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十五条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司赔付原告张文霞保险金81249元（已扣除被告已赔付款额）。二、驳回原告张文霞的其他诉讼请求。本案受理费3300元减半收取1650元，由原告张文霞承担800元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司承担850元（诉讼费用先由原告垫付，待执行中由被告向原告一并清结）。 张文霞上诉称：一、一审法院事实认定不清，请二审法院明查。1、一审法院的判决在认定事实的同时，没有把意外伤害的通常理解考虑在内。因他人伤害、意外造成死亡的，包括外伤、内伤、心理伤；因本人自己摔伤、意外导致死亡的，包括外伤、内伤、心理伤；因突发性疾病意外导致死亡，以上三种情况通常都应视为意外伤害。2、本案中所涉及的意外伤害赔偿，法律没有明文规定以上三种情况哪一种不赔偿，通常应理解为三种情况都应该赔偿。这就是一审法院认定事实不清的原因所在，请二审法院明查。二、一审法院判决70%的赔付，明显缺少法律依据，请求依法改判全额赔付，理由如下：1、上诉人的诉讼请求合法有据，一审法院就应该判决被上诉人对张文霞全额赔付。2、被上诉人没有提供任何证据来推翻张喜平是意外伤害身故的事实。一审法院判决赔偿70%明显不当。《合同法》第四十一条规定：“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释……”。《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释……”。结合本案事实，意外伤害无论哪一种情况导致被保险人死亡的，保险公司都应该全额赔偿，综上所述，请求依法撤销一审判决，判决被上诉人全额赔付上诉人保险金15万元，本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。 太平洋人寿洛阳公司答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由无任何依据，请二审法院依法驳回上诉。本案一审已认定被保险人的死亡原因是因病死亡不是意外死亡，保险合同中对意外死亡有明确解释，是指遭受外来的、突发的、非本意的伤害。而上诉人曲解了意外的含义，突发疾病死亡不属于保险中的意外情况。答辩人已经理赔过了，请求二审法院维持一审判决。 本院经审理查明的事实与一审认定一致。 本院认为：本案争执焦点是被保险人张喜平是否死于意外伤害，《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险条款》释义部分，对于意外伤害进行了解释，“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。”公安机关2014年4月4日出具的注销证明中明确载明张喜平死亡原因系“衰老死亡（因病意外死亡）”，张文霞也未提供充分证据证明张喜平系因意外伤害导致死亡，故一审法院综合考虑案情，判令太平洋人寿洛阳公司对双方争议的保险合同承担70%的赔付责任并无不当。张文霞的上诉主张，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1519元，由上诉人张文霞负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 赵国欣 审 判 员 沈可可 代审判员 王 鹏 二〇一五年四月十六日 书 记 员 李亚丹 |
