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河南省许昌市魏都区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）魏半民初字第160号 原告：张锋超，男，汉族。 委托代理人：马忠良，河南君志合律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司。 负责人：赵国志，该公司经理。 委托代理人：刘建超，河南世纪风律师事务所律师。 原告张锋超诉被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司（以下简称人保财险许昌公司）责任保险合同纠纷一案，原告于2014年4月21日向本院提起诉讼，本院于同日作出受理决定，之后依法组成合议庭，于2014年5月21日对本案进行了公开审理，原告张锋超的委托代理人马忠良，被告人保财险许昌公司的委托代理人刘建超到庭参加诉讼，现本案已审理终结。 原告张锋超诉称：原告系豫KC9885号小型轿车车主，2012年11月23日，原告在被告处为该车辆投保了交强险122000元和第三者责任保险50000元（不计免赔）。2013年10月26日，原告驾驶保险车辆在107国道许昌县官王村路口与一辆两轮电动车相撞，造成电动车驾驶人、乘车人共三人受伤，两车不同程度损坏。许昌县交警大队认定原告负此次事故全部责任。对于损害赔偿，双方于2014年1月24日在交警队达成调解协议，即：原告张超锋承担三位伤者检查治疗费（凭票支付，共计47429.49元），另外一次性赔偿误工费、护理费、伙食补助费、后续治疗费、电动车修理费等共计35000元。随后，原告持上述书面材料向被告申请保险理赔，原告实际赔付伤者的医疗费被核减和剔除12432.84元不予理赔。原告认为，原告因交通事故产生的损失属实，且未超过被告承保的保险限额，根据《保险法》、《合同法》相关规定，被告应全额进行理赔，原告对于被告审核和剔除12432.84元的做法不予认可，因此诉至本院，要求判令被告向原告理赔保险金12432.84元。诉讼费用由被告承担。 被告人保财险许昌公司辩称：1、双方就本案所涉及的赔偿已经理赔完毕，本次案件的诉讼程序已经结束，原告再次起诉无法律依据。2、原告认为被告将医疗费扣减了12000余元，这个事实有待于开庭后审查，即便核减，保险公司根据合同约定扣减不合理费用是符合条款约定的。3、原告所诉扣减可能不是医疗费核减，还可能是因为误工费等相关费用进行的不合理费用的核减，被告认为这不是对医疗费的核减而是对整个赔偿费用的核减，应通过庭审查明原告的理赔是否合理。 根据原告诉称、被告辩称，经征询各方当事人意见后，本院将本案的争议焦点归纳为：1、被告保险公司在原告理赔时扣减12432.84元是否符合法律规定；2、原被告双方在保险公司的理赔行为是否应认为原告的理赔行为已经终结。 为支持自己的主张，原告向本院提交的证据有：第一组，1、《道路交通事故认定书》1份，证明原告车辆于2013年10月26日发生交通事故，造成宋翠芳、录改玲、武晨曦受伤，两车损坏，原告负此次事故全部责任的事实。2、《交通事故损害赔偿调解书》1份，用以证明2014年1月24日，在交警队主持下，原告与受害人达成赔偿协议，除检查治疗费外，原告一次性赔偿三名受害人误工费、护理费、伙食补助费、后续治疗费、电动车修理费等共计35000元。3、《道路交通事故经济赔偿凭证》，证明原告已实际赔偿受害人35000元。 第二组，1、录改玲的诊断证明书、入院证、门诊票据、出院证、医疗费票据、费用明细清单、住院病历、长期医嘱单；2、宋翠芳的诊断证明书、入院证、门诊票据、出院证、医疗费票据、费用明细清单、住院病历、长期医嘱单；用以证明交通事故受害人录改玲、宋翠芳住院治疗，原告为其支付检查治疗费47429.49元（录改玲24226.22元、宋翠芳23203.27元）的事实。 第三组，《机动车交通事故责任强制保险单》、《机动车保险单》各1份，用以证明（1）肇事车辆在被告中国人民财产保险有限公司许昌市分公司投保有交强险和第三者责任保险、机动车损失险且不计免赔；（2）保险期限自2012年11月24日至2013年11月23日，事故发生于保险期间内。 第四组，《机动车保险赔款／费用计算书》2份，证明对于本次事故造成的损失，原告向受害人进行赔偿后，到被告处进行理赔时，被告对于受害人实际支出且原告实际赔偿的医疗费进行剔除和拒赔。 被告人保财险许昌公司对上述证据的质证意见为：第一组证据有异议，在损害赔偿达成的协议第二条，含有三个受害人的误工费、护理费、伙补费、后续治疗费、电动车修理费等费用。第二组证据宋翠芳等住院凭证没有异议，对于录改玲的门诊票据以及住院期间的证据证明，名称不是事故认定书的名字，我们认为这一部分的证据与事故认定书的录改玲名字不一样的与本案无关。第三组无异议。第四组有异议，原告去被告处理赔，保险公司也进行了理赔，保险公司认为已经理赔结束，但是今天的起诉证明原告对理赔行为不认可，因此我们要求对整个理赔数额进行综合的考虑，哪些可以采纳哪些可以扣除进行重新计算，因此该组证据不能作为定案依据。对于其他证据均无异议。 被告人保财险许昌公司未向本院提交证据。 本院对原告提交的证据审核后认为：第一组证据中的事故认定书、经济赔偿凭证内容客观真实，与本案存在关联，本院予以采信。赔偿调解书中赔偿的项目均符合法律规定，被告保险公司异议的理由与法无据，本院不予支持。第二组证据，被告保险公司认为禄改玲与录改玲姓名不一致应不认定的意见，结合本案的其他证据，该受害人姓氏系笔误，且入院证上也显示有修改的地方，故保险公司的意见，本院不予支持。该组证据系受害人因交通事故受伤住院治疗的记录，与本案存在关联，本院予以采信。第三组证据，内容客观真实，与本案存在关联，本院予以采信。第四组证据系原告自行到被告理赔后所形成的手续，内容客观真实，与本案具有关联，本院予以采信。 综合上述证据的认证情况及庭审情况，本院确认以下案件事实：原告系豫KC9885号小型轿车车主，2012年11月23日，原告在被告处为该车辆投保了交强险122000元和第三者责任保险50000元（不计免赔），保险期间自自2012年11月24日至2013年11月23日。 2013年10月26日，原告驾驶该车辆在107国道许昌县官王村路口与一辆两轮电动车相撞，造成电动车驾驶人宋翠芳、乘车人录改玲及其怀抱的婴儿武晨曦三人受伤，两车不同程度损坏。许昌县交警大队认定原告负此次事故全部责任。事故发生后，三人先后被送至长葛市华建医院和许昌市第五人民医院治疗。宋翠芳的伤情诊断为：1、颅脑损伤（脑震荡、硬膜下积液、颅底骨折、头皮血肿、头皮挫裂伤）；2、眼部损伤（眼肌麻痹）；3、肋骨骨折；4、全身多处部位软组织损伤。2014年1月21日出院，共计住院87天，花去医疗费20300元、门诊费2600.26元，合计22900.26元。武晨曦支付检查费303元。 录改玲的病情诊断为1、颅脑损伤（脑震荡、头皮血肿、头皮挫裂伤）；2、颌面部损伤；3、全身多处部位软组织损伤。2014年1月21日出院，共计住院87天，花去医疗费22050.03元、门诊费3463.38元，合计25513.41元。 2014年1月24日，原告张锋超与事故受害方在交警队达成调解协议，主要内容如下：一、张超锋承担三位伤者检查治疗费（凭票支付）。二、张锋超一次性赔偿三位伤者误工费、护理费、伙食补助费、后续治疗费、电动车修理费等共计35000元。随后，原告持上述书面材料向被告申请保险理赔，被告在向原告出具的保险赔款计算书中认定录改玲的医药费24226.22元、“医审剔除”6550.01元；宋翠芳的医药费23203.27元、“医审剔除”5882.83元。后被告人保财险许昌公司将原告的车损及三责险损失支付给原告，但原告认为被告扣除的部分不符合规定起诉来院。 本院认为：原告张锋超与被告人保财险许昌公司之间的机动车交通责任强制保险及第三者责任保险保险合同合法有效，双方当事人均应按照合同约定全面履行各自的义务。本次事故中，原告已经按照医疗票据实际赔偿受害人的医疗费用，其依据保险合同在向被告人保财险许昌公司理赔过程中，被告保险公司关于医疗费理赔中的“医审剔除”6550.01元和5882.83元共计12432.84元的行为，其没有提供证据证明原告同意该处理方式、也没有向原告说明扣除的理由，属于没有全面履行保险合同义务的行为，应承担继续履行的责任。原告请求被告支付保险金12432.84元的理由，合法有据，本院予以支持。被告辩称的意见，理由不力，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条及《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下： 本判决生效之日起十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市公司支付原告张锋超保险金12432.84元。 案件受理费111元，由被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市公司负担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。 审 判 长 李艳喜 人民陪审员 刘国现 人民陪审员 施 虹 二〇一四年八月十一日 书 记 员 吴真真 |
