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河南省内乡县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）内民初字第1199号 原告：武冬玲，女。 委托代理人：徐瑞敏，内乡县灌涨镇中心法律服务所工作人员。 被告：阳光人寿保险股份有限公司河南分公司。 代表人：张龙。 委托代理人：车零、盛书勤，该公司法律顾问。 被告：河南定律安侯保险代理有限公司内乡县营业部。 代表人：周秀粉。 原告武冬玲与被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称阳光保险河南分公司）、河南定律安侯保险代理有限公司内乡县营业部（以下简称定律代理公司）人身保险合同纠纷一案，本院审理后作出（2014）内民初字第574号民事判决，被告阳光保险河南分公司不服提出上诉，南阳市中级人民法院审理作出（2014）南民三金终字第00036号民事裁定，裁定撤销原判，发回重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告武冬玲委托代理人徐瑞敏，被告阳光保险河南分公司委托代理人车零、盛书勤到庭参加了诉讼。被告定律代理公司经本院合法传唤拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2011年10月31日，被保险人通过被告业务员办理了“阳光人寿阳光人生终身寿险”及“阳光人生附加阳光人生提交给付重大疾病保险”合同一份。2011年11月3日，被告给我签发了保险单，11月4日给我出具了首期保险费凭证。年交保险费3120元，保额为80000元，2013年11月4日，我被确诊患脑梗塞，现在右臂、右腿瘫痪，不能端碗、行走，生活不能自理。经过6个多月的治疗，仍无法恢复。之后，我向被告申请理赔，被告不予理赔，请求判令被告履行合同，支付保险金80000元。 原告在原一审时提供以下证据： 1、保险合同及保费收据各一份，以证实原、被告双方的保险合同关系； 2、住院证、出院证、诊断证明及鉴定意见书，以证明被保险人患脑梗塞。 重审时原告未提供新证据。 被告阳光保险分公司辩称：原告虚假投保，故意不履行如实告知义务，且该项内容足以影响被告是否同意承保或提高保险费率，原告所患疾病未达到保险合同约定的重大疾病条件，不在理赔范围，请求驳回原告诉请。 被告在重审时提供以下证据： 1、保险合同及投保书各一份，以证实原、被告存在保险法律关系； 2、原告的住院病历一份，以证实原告所患疾病不在保险合同约定范围内； 3、民事调解书、合众理赔申请书及内乡县人民医院的诊断证明各一份，以证实原告于2010年12月7日被内乡县人民医院诊断为脑梗塞，原告隐瞒病史，带病投保。 被告定律代理公司缺席无答辩。 原、被告双方对对方提供的证据真实性均不持异议，本院认定为有效证据。双方均对对方证据的证明方向表示异议，本院对此在评析部分综合评述。 本院依法调查了被告定律代理公司的业务员李金华，可以证实双方签订保单的基本事实。 依据上述有效证据及原、被告的诉辩主张，本院确认以下案件事实：2011年10月31日，原告武冬玲通过被告阳光保险河南分公司的代理商定律代理公司，双方签订了“阳光人寿阳光人生终身寿险”及“阳光人生附加提前给付重大疾病保险”合同一份。同年11月3日，被告给原告签发了保险单。该合同主要内容为：投保人（被保险人）武冬玲。险种：分别为阳光人寿阳光人生终身寿险及阳光人生附加阳光人生提前给付重大疾病保险，保费分别为2368元和752元，基本保险金为80000元，合同成立后，原告按合同约定按时足额交纳了三期保费。2013年10月31日至11月4日，原告因脑梗塞在内乡县中医院治疗后，向被告索赔遭拒，双方形成讼争。 另查：原、被告双方所签保险合同第4／4页填写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确性”及投保人签章“武冬玲”、被保险人签章“武冬玲”全系被告方业务代办员李金华一人填写。2008年11月4日，原告曾在合众人寿保险股份有限公司南阳中心支公司投保“合众幸福人生终身寿险并附加幸福人生提前给付重大疾病保险”，2010年12月7日原告在内乡县人民医院被诊断为脑梗塞。双方因保险理赔问题发生讼争在本院于2011年9月16日达成（2011）内法民初字第348号民事调解书。合众人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于2011年10月16日前向武冬玲给付3800元保险金。 本院认为：原告武冬玲与被告阳光保险河南分公司所达成的保险合同，虽然武冬玲的名字由被告业务代办员李金华代签，但原告对代签行为认可，并已交纳了三期保费，现双方对合同效力予以认可，本院认定为有效合同。双方讼争的两个中心问题在于：一、原告带病投保，是否履行如实告知义务；二、原告所患疾病是否达到了合同约定的理赔条件。第一，虽然原告在投保时已患有脑梗塞，属于带病投保，故意不履行如实告知义务，但被告同意原告投保，并已实际收取了三期保费，在合同成立后二年内，未行使合同解除权，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”，故被告此辩称理由本院不予支持；第二，原告所患疾病经内乡县人民医院、内乡县中医院诊断为“脑梗塞”，南阳万和法医临床司法鉴定所鉴定为“武冬玲因脑梗塞后遗症致右侧肢体偏瘫中风后遗症”，双方保险合同约定的脑中风后遗症达到的条件为“神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失”......而武冬玲的病历记载为“右侧上肢肌力二级，因而被告认为原告未达到合同约定的理赔条件，对此本院认为：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，应当做出明确说明，否则该条款不产生效力。被告阳光保险河南分公司辩称原告的病情不符合理赔条件，但其并未能提供确切证据证实在原告投保时对脑梗塞的理赔条件以及达不到理赔条件不予理赔的事由，对原告做出了明确说明，故该条款约定对原告不产生效力。原告要求被告定律代理公司承担责任，因该公司属于阳光保险河南分公司的代理商，代理行为应由被代理人承担民事责任，故原告此请求本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第三款、第十七条之规定，判决如下： 被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司在判决生效后十日内给付原告武冬玲保险金80000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 诉讼费1800元由被告阳光人寿河南分公司负担。 如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。 审判长 张敏祝 审判员 杨吉密 陪审员 杨军剑 二〇一四年十二月十七日 书记员 秦峻潭 |
