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河南省焦作市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）焦民二金终字第00077号 上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司。住所地沁阳市。 负责人梁顺兴，经理。 委托代理人袁伟，该公司法律顾问。 被上诉人（原审原告）沁阳市交通运输有限公司。住所地沁阳市。 法定代表人陈吉起，经理。 委托代理人刘前进，该公司员工。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司（以下简称财险沁阳公司）与被上诉人沁阳市交通运输有限公司（以下简称沁阳交通公司）财产保险合同纠纷一案，财险沁阳公司不服沁阳市人民法院于2014年7月10日作出的（2014）沁民商初字第00065号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人财险沁阳公司的委托代理人袁伟，被上诉人沁阳交通公司的委托代理人刘前进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院审理查明，2011年1月6日，原告交通公司为所属的豫HB0680／豫HQ608号半挂车向被告人保财险沁阳公司投保了两份交强险和商业险，并有不计免赔特约承保。保险期间为2011年1月9日零时起至2012年1月8日二十四时止。两份交强险中死亡伤残赔偿限额为220000元、医疗费用赔偿限额为20000元、财产损失赔偿限额为4000元；第三者责任险主车赔偿限额为500000元、挂车赔偿限额为50000元。2011年11月4日6时40分，吴营团驾驶豫HB0680／豫HQ608号半挂车在包茂高速下行220㎞处发生连环追尾碰撞前方停车排队的三辆货车，造成张建军死亡、白树昌受伤、四车损坏和车上货物及路产损坏的交通事故，吴营团负此事故的全部责任。事故发生后，经榆林市榆林区人民法院调解，原告赔偿第三者各项损失共计878300元（其中伤者白树昌医疗费17113.1元）。原告车辆经被告公司定损为35515元，扣除残值410元为35105元。施救费支出12400元。后原告向被告申请理赔，被告于2013年6月赔偿原告保险金775896.58元（其中交强险项下死亡伤残损失赔偿220000元、医疗费用赔偿限额内赔偿医疗费、伙食补助费等12541.58元，第三者责任险赔偿500000元，车辆损失险扣除无责赔付500元后赔偿34605元，施救费赔偿8750元）。与本案有关的保险条款：《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条的规定：“保险事故发生后，保险人依照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊断指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。《机动车第三者责任保险条款》第十二条规定：“主车和挂车连接使用时视为一体，发生保险事故时，由主车保险人和挂车保险人按照保险单上载明的机动车第三者责任保险责任限额的比例，在各自的责任限额内承担赔偿责任，但赔偿金额总和以主车责任限额为限”。 原审法院认为，原、被告对双方之间保险合同的成立并生效不持异议，予以确认。双方之间争执的焦点有以下几方面：（一）关于被告是否应在挂车责任限额内予以赔付。《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十一条第一款规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”本案原、被告订立的保险合同约定，原告对主、挂车均投保了第三者责任险，其责任限额为主车500000元、挂车50000元。但被告单方制作的格式条款却规定，被告仅在主车责任限额内承担第三者责任赔付，其对双方权利义务的规定违反了保险合同应遵循的公平原则，排除了投保人、被保险人依法享有的权利。根据《保险法》第十九条第（二）项之规定，应为无效，被告应在主、挂车责任限额550000元内负赔偿责任。原告请求依法成立，予以支持。（二）关于对原告非医保用药被告拒赔5133.9元是否正当。首先医保报销制度是我国建立的社会保障制度的一种，而原、被告之间约定的医疗保险赔付属商业行为，将商业医疗保险合同适用社会保障制度的医保，不仅与保险法的立法目的不符，也就加重了投保人的责任，应属无效。其次，即使是非医保用药，只要是受害人治疗所必须的，保险人也应在医保用药同品种范围内予以赔付，仅因非医保用药而不予赔付也是不公平的。故原告请求被告赔偿拒赔部分5133.9元的理由正当，予以支持。（三）关于双方争执的3650元施救费。双方关于3650元施救费的争执实际上是关于该3650元施救费支出是否为必要的争执。根据《保险法》第五十七条规定：“保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。”原告为施救而实际支付了该费用，该费用被告仅以超出了陕西省发布的清障施救服务标准而认定为不合理、不必要支出，但被告没有举证证明该费用为本次事故施救所不必要、不合理的支出，其拒不理赔，理由不足，原告请求被告赔付理由正当，予以支持。被告的抗辩理由不能成立，均不予采信。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十九条、第五十七条、第六十五条第三款、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司应于判决生效后十日内在交强险责任限额内赔付原告沁阳市交通运输有限公司保险金5133.9元。二、被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司应于判决生效后十日内在第三者责任险责任限额内赔付原告沁阳市交通运输有限公司保险金50000元。三、被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司应于判决生效后十日内赔付原告沁阳市交通运输有限公司施救费3650元。四、驳回原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务履行。案件受理费1274元，适用简易程序审理，减半收取637元，由被告负担。 财险沁阳公司不服一审判决，提起上诉称，根据最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第十二条和第二十五条，一审判决医疗费5133.9元和超出约定的保险限额5万元没有依据合同约定。没有证据证明保险合同无效的情况下，应依据合同约定享有权利和履行义务。请求：撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。诉讼费由被上诉人承担。 沁阳交通公司答辩称，第三者责任险第十二条是上诉人公司免除自身责任加重我方的责任，显失公平的格式条款，无法律依据。依据有关法律规定，上诉人应在挂车的责任限额内赔偿我方5万元。 根据当事人的上诉请求和答辩理由，归纳本案的争议焦点是：一审确认上诉人财险沁阳公司赔偿被上诉人沁阳交通公司保险金50000元是否正确。 针对争议焦点：上诉人财险沁阳公司的意见同其上诉状。被上诉人沁阳交通公司的理由同其答辩意见。 本院经审理查明的事实与一审相同。 本院认为，一审依据《中华人民共和国保险法》第十九条第（二）项之规定，确认财险沁阳公司在主、挂车责任限额550000元内负赔偿责任，并无不当。同时，属受害人治疗病情所必须的用药，无论是否医保范围，一审确认财险沁阳公司予以赔付5133.9元，亦无不当。故财险沁阳公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1274元，由中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘 军 审 判 员 席东彦 代审判员 焦红萍 二〇一四年十一月五日 书 记 员 崔新新 |
