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沁阳市人民法院 民 事 判 决 书 （2014）沁民商初字第00065号 原告沁阳市交通运输有限公司。住所地：沁阳市。 法定代表人陈吉起，该公司总经理。 委托代理人刘前进，男，1969年8月24日生，汉族，住沁阳市。系该公司员工。 被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司。住所地：沁阳市。 代表人梁顺兴，该支公司经理。 委托代理人袁伟，河南星歌律师事务所。 原告沁阳市交通运输有限公司（以下简称：交通公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司（以下简称：人保财险沁阳公司）为财产保险合同纠纷一案，于2014年6月9日向本院起诉。本院受理后，适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告交通公司的委托代理人刘前进，被告人保财险沁阳公司的委托代理人袁伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告交通公司诉称，原告公司名下豫HBxxxx／豫HQxxx号半挂车于2011年1月9日至2012年1月8日期间在被告公司投有交强险和商业险。2011年11月4日6时40分，吴某某驾驶豫HBxxxx／豫HQxxx号半挂车在包茂高速下行220㎞处发生连环追尾碰撞前方停车排队的三辆货车，造成一人死亡、一人受伤、四车损坏和车上货物及路产损坏的交通事故，吴某某负此事故的全部责任。后经榆林市榆林区人民法院调解，原告赔偿第三者其他各方和路产损失共计878300元。此事故被告应在交强险范围内赔偿237833.1元，在第三者责任险范围内赔偿550000元，赔偿车辆损失及施救费47005元，共计834838.1元。但被告只赔偿了原告775896.58元，少赔偿58941.52元。被告未按保险合同约定进行赔付，已构成违约，应承担继续赔付责任，现请求判令被告向原告赔付保险金58941.52元。 被告人保财险沁阳公司辩称，一、保险合同约定商业三险的总额以主车限额500000元为准，被告已经按照这个标准赔付了原告，双方主要争议的是挂车的责任限额50000元是否应当赔付。二、交强险中医疗费共计17113.1元，被告扣了非医保用药5133.9元后，赔付原告11979.2元。三、关于车损险和施救费，车损经被告定损为35515元，扣除残值410元，再扣除对方5辆车的无责赔付500元，余款已全额赔付。施救费根据陕西省吊车、拖车的标准，共赔付原告8750元（其中吊车费3750元、拖车费5000元），车损险共赔偿43355元。综上，被告已经按照合同约定履行了保险义务，不存在原告所诉的违约行为，应依法驳回原告的诉讼请求。 根据原、被告的诉辩陈述，本院总结本案庭审的争议焦点为： 1、被告在交强险医疗损失限额内扣除原告非医保用药5133.9元是否合理？2、第三者责任险中挂车的50000元责任限额是否应当赔偿？3、施救费少赔偿原告3650元有无合同根据？ 原告交通公司为支持自己的主张，向本院提供的证据：第一组证据：交强险、商业险保单，证明原、被告之间保险关系的成立。第二组证据：驾驶证、行车证，事故认定书，证明保险事故的发生。第三组证据：刑事附带民事调解书，付款凭据、死者张某某身份及家庭关系组成证明，交通费、住宿费票据，停尸费、运尸费票据，陕JC8982号车的车损和货损定损单、施救费票据，伤者白某某医药费单据、误工证明、居住证明、伤残鉴定书，豫HC6687号车的定损单、施救费票据、赔偿协议、收到条，路产损失清单和付款凭据，证明第三者人身、财产总损失为878300元，且原告已进行了赔偿。第四组证据：豫HBxxxx号车损失确认书、施救费票据，证明原告车辆损失为35105元、施救费12405元。第五组证据：赔款通知书，证明被告共赔偿原告775896.58元保险金。 被告人保财险沁阳公司质证后，对上述五组证据的真实性均无异议，但根据交强险条款第十九条和商业三者险条款第十二条的规定，被告按照医保范围用药核定及适用主车限额赔偿是有法律和合同依据的，施救费标准是由陕西省发改委公布的，超出部分不是必要合理的支出，不应支持。 被告人保财险沁阳公司除向本院所作陈述外，未提供相关证据。 依据当事人陈述及质证意见，本院对本案证据认证如下：原告提供的证据形式、来源合法，与本案具有关联性，被告对真实性亦无异议，本院均予以确认。 依据上述有效证据及当事人陈述，本院对本案事实认定如下：2011年1月6日，原告交通公司为所属的豫HBxxxx／豫HQxxx号半挂车向被告人保财险沁阳公司投保了两份交强险和商业险，并有不计免赔特约承保。保险期间为2011年1月9日零时起至2012年1月8日二十四时止。两份交强险中死亡伤残赔偿限额为220000元、医疗费用赔偿限额为20000元、财产损失赔偿限额为4000元；第三者责任险主车赔偿限额为500000元、挂车赔偿限额为50000元。2011年11月4日6时40分，吴某某驾驶豫HBxxxx／豫HQxxx号半挂车在包茂高速下行220㎞处发生连环追尾碰撞前方停车排队的三辆货车，造成张某某死亡、白某某受伤、四车损坏和车上货物及路产损坏的交通事故，吴某某负此事故的全部责任。事故发生后，经榆林市榆林区人民法院调解，原告赔偿第三者各项损失共计878300元（其中伤者白某某医疗费17113.1元）。原告车辆经被告公司定损为35515元，扣除残值410元为35105元。施救费支出12400元。后原告向被告申请理赔，被告于2013年6月赔偿原告保险金775896.58元（其中交强险项下死亡伤残损失赔偿220000元、医疗费用赔偿限额内赔偿医疗费、伙食补助费等12541.58元，第三者责任险赔偿500000元，车辆损失险扣除无责赔付500元后赔偿34605元，施救费赔偿8750元）。 与本案有关的保险条款：《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条的规定：“保险事故发生后，保险人依照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊断指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。《机动车第三者责任保险条款》第十二条规定：“主车和挂车连接使用时视为一体，发生保险事故时，由主车保险人和挂车保险人按照保险单上载明的机动车第三者责任保险责任限额的比例，在各自的责任限额内承担赔偿责任，但赔偿金额总和以主车责任限额为限”。 本院认为，原、被告对双方之间保险合同的成立并生效不持异议，本院予以确认。双方之间争执的焦点有以下几方面：（一）关于被告是否应在挂车责任限额内予以赔付。《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十一条第一款规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”本案原、被告订立的保险合同约定，原告对主、挂车均投保了第三者责任险，其责任限额为主车500000元、挂车50000元。但被告单方制作的格式条款却规定，被告仅在主车责任限额内承担第三者责任赔付，其对双方权利义务的规定违反了保险合同应遵循的公平原则，排除了投保人、被保险人依法享有的权利。根据《保险法》第十九条第（二）项之规定，应为无效，被告应在主、挂车责任限额550000元内负赔偿责任。原告请求依法成立，本院予以支持。（二）关于对原告非医保用药被告拒赔5133.9元是否正当。首先医保报销制度是我国建立的社会保障制度的一种，而原、被告之间约定的医疗保险赔付属商业行为，将商业医疗保险合同适用社会保障制度的医保，不仅与保险法的立法目的不符，也就加重了投保人的责任，应属无效。其次，即使是非医保用药，只要是受害人治疗所必须的，保险人也应在医保用药同品种范围内予以赔付，仅因非医保用药而不予赔付也是不公平的。故原告请求被告赔偿拒赔部分5133.9元的理由正当，本院予以支持。（三）关于双方争执的3650元施救费。双方关于3650元施救费的争执实际上是关于该3650元施救费支出是否为必要的争执。根据《保险法》第五十七条规定：“保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。”原告为施救而实际支付了该费用，该费用被告仅以超出了陕西省发布的清障施救服务标准而认定为不合理、不必要支出，但被告没有举证证明该费用为本次事故施救所不必要、不合理的支出，其拒不理赔，理由不足，原告请求被告赔付理由正当，本院予以支持。被告的抗辩理由不能成立，本院均不予采信。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十九条、第五十七条、第六十五条第三款、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司应于判决生效后十日内在交强险责任限额内赔付原告沁阳市交通运输有限公司保险金5133.9元。 二、被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司应于判决生效后十日内在第三者责任险责任限额内赔付原告沁阳市交通运输有限公司保险金50000元。 被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司应于判决生效后十日内赔付原告沁阳市交通运输有限公司施救费3650元。 驳回原告的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务履行。 案件受理费1274元，适用简易程序审理，减半收取637元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法。 审判员 李巍巍 二〇一四年七月十日 书记员 郜奇奇 |
