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沁阳市人民法院 民 事 判 决 书 （2014）沁民商初字第00058号 原告沁阳市交通运输有限公司。住所地：沁阳市。 法定代表人陈吉起，该公司总经理。 委托代理人陈乙影，沁阳市西向法律服务所。 被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司。住所地：沁阳市。 代表人梁顺兴，该公司经理。 委托代理人李斐斐，河南敬事信律师事务所。 原告沁阳市交通运输有限公司（以下简称：交通公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司（以下简称：人保财险公司）为财产保险合同纠纷一案，于2014年5月27日向本院起诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告交通公司的委托代理人陈乙影，被告人保财险公司的委托代理人李斐斐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告交通公司诉称，原告公司名下的豫HBxxxx／豫HNxxx挂货车在被告处投保了两份交强险和第三者责任险（不计免赔）。保险期间自2009年11月17日起至2010年11月16日止。2010年6月3日7时20分，郭某某驾驶豫HBxxxx／豫HNxxx挂货车由北向南行驶至210线340KM＋500M处，追于同方向行驶张某某驾驶的无户柴三轮尾部，致张某某、侯某某、张某某受伤，两车受损的交通事故。事故发生后原告为了抢救病人，先行为侯某某垫付门诊治疗费340元、为张某某垫付门诊治疗费350元。由于侯某某的伤势严重，原告又为其垫付住院医疗费2500元。然后按榆林市公安局交通警察支队一大队的要求交纳事故押金30000元。该事故经交警大队认定：原告司机郭某某承担事故的全部责任，张某某、侯某某、张某某不负责任。另外，原告支付自己车辆的施救费1500元。在交警大队调解期间，侯某某及其丈夫将侯某某的理赔资料提供给了原告，由于理赔资料缺项和差距过大形成诉讼。诉讼过程中，被告人保财险公司在榆林市榆阳区人民法院未给原告下达开庭传票之际，擅自与侯某某调解结案导致原告垫付的款项无法申请索赔。为此原告诉至本院，请求如下：一、判令被告人保财险公司赔付原告垫付的事故押金30000元和住院医疗费2500元。二、判令被告人保财险公司赔付原告为侯某某垫付的门诊治疗费340元及为张某某垫付的门诊治疗费350元。三、判令被告人保财险公司赔付原告施救费1500元。 被告人保财险公司辩称，该案涉及的交通事故已经（2011）榆民初字第00034号民事调解书调解，在该调解书中，各方当事人一致达成调解意向，被告公司已向受害人理赔。原告应以不当得利向侯某某请求返还押金及医疗费。另外，根据保险合同及法律规定，被告不承担诉讼费。 根据原、被告的诉辩陈述，本院总结本案庭审的争议焦点为：一、受害人在事故中应获得的赔偿是多少？二、被告应承担的赔付责任是多少？ 原告交通公司为支持自己的主张，向本院提供的证据有：1、原告营业执照、组织机构代码证各一份，证明原告的主体资格。2、榆林市公安局交通警察支队一大队榆公交一认字（2010）第328号道路交通事故认定书，证明2010年6月3日发生的交通事故原告的驾驶员负全责，导致张某某、侯某某、张某某受伤、两车受损。3、郭某某驾驶证、豫HBxxxx／豫HNxxx挂货车行驶证，证明郭某某持有合法有效驾驶证，驾驶车辆与准驾车型相符。4、保险单四份，证明豫HBxxxx／豫HNxxx挂货车在被告公司缴纳了两份机动车交通事故责任强制保险和限额分别为500000元和50000元的机动车第三者责任保险（不计免赔）。5、陕西省榆林市榆阳区人民法院民事调解书，证明侯某某出现双耳聋评定为七级伤残，左眼斜视评定为十级伤残，其在住院期间产生的医疗费24517.47元。6、侯某某案赔偿清单，证明医疗费被告赔付侯某某19614元，比实际产生的医疗费少4903.50元，残疾赔偿金少赔17240元，被扶养人生活费张某甲少赔3585，张某某少赔6374元。7、郭某某证明一份。8、中国农业银行“现金缴纳单”两份，证据7、8证明原告通过郭某某在事故科交纳30000元押金。9、榆林市老医协医院代收入凭证三份；证明原告为侯某某垫付的住院押金2500元。10、榆林市老医协医院侯某某的门诊治疗费收据四份，合计340元。11、榆林市老医协医院张某某的门诊治疗费收据三份，合计350元。12、榆林市平安道路施救票据一份，证明原告支付施救费1500元。 被告人保财险公司对上述证据质证后，提出如下质证意见：对证据1-4、10、11无异议；证据5的真实性无异议，证明指向有异议，虽然调解书显示了侯某某的伤残等级，但被告公司对该伤残与本交通事故的因果关系提出重新鉴定，陕西当地的鉴定中心出具了不能鉴定的司法结论，在此基础上被告与受害人达成了一个九级，一个十级的赔付协议；对证据6的真实性无异议，证明对象有异议，医疗费扣除了20%是非医保就医的费用，残疾赔偿金与被扶养人生活费也是在九级和十级的伤残等级上做出的；对证据7有异议，由于证人未到庭，不能证明该证据的真实性；对证据8的证明对象有异议，该两份证据显示的交款人均为郭某某而非原告；证据9在被告公司向受害人进行赔付时已经支付；对证据12的异议是原告应当提供正式票据，并且该票据上没有开票人姓名。 被告人保财险公司除向本院所作陈述外，未向本院提供其他证据材料。 诉讼中，根据原告申请，本院依法调查处理该起事故的交警燕某，并作了调查笔录，证实原告交纳的30000元押金已为受害人领取。同时本院依职权调取了被告公司的赔案，对该赔案中榆林市老医协医院的结算收据和侯某某、张某某、张某甲的户口本组织双方质证，原、被告对上述证据均无异议。 依据双方当事人陈述及质证意见，本院对本案证据认证如下：对原告证据1-6、10、11和本院调取的证据，当事人对真实性均无异议，本院予以确认。原告证据7、8与本院调查燕某的笔录能够相互印证，对该证据予以认定。证据9结合被告公司赔案中榆林市老医协医院的结算收据，可以证实原告预交的住院押金2500元包含在侯某某起诉的24517.47元住院费范围内。证据12真实合法、与本案有关联性，对其证明力予以采信。 依据双方当事人陈述及上述有效证据，本院认定本案事实如下：2009年11月16日，原告就自己公司名下的豫HBxxxx／豫HNxxx挂车分别向被告投保了交强险、商业险，被告予以承保。保险期间自2009年11月17日0时起至2010年11月16日二十四时止。两份交强险的责任限额为：死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元。豫HBxxxx牵引车第三者责任险保险金额为500000元；豫HNxxx挂车第三者责任险保险金额为50000元；两份商业保险均有不计免赔率特约条款承保。2010年6月3日7时20分，郭某某驾驶豫HBxxxx／豫HNxxx挂货车由北向南行驶至210线340KM＋500M处，追于同方向行驶张某某驾驶的无户柴三轮尾部，致张某某、侯某某、张某某受伤，两车受损的交通事故。事发后原告先行为侯某某垫付门诊治疗费340元、为张某某垫付门诊治疗费350元。由于侯某某需住院治疗，原告又为其预交费用2500元。该事故经榆林市公安局交通警察支队一大队处理：原告方负事故的全部责任，张某某、侯某某、张某某不负责任。期间，原告向交警队交纳事故押金30000元，已为受害人领取。另外，原告支付车辆施救费1500元。2011年5月17日，侯某某以郭某某以及本案原、被告为共同被告向陕西省榆林市榆阳区人民法院提起诉讼，但被告人保财险公司在本案原告和司机郭某某均未到庭的情况下，单方与受害人侯某某达成了调解协议，一次性赔偿侯某某各项损失64000元。当原告就垫付的款项向被告申请理赔时，遭被告拒赔。 另查明：侯某某经陕西榆林高科法医司法鉴定所鉴定，其双耳聋评定为七级伤残，左眼斜视评定为十级伤残。侯某某与丈夫张某某生育一子一女，儿子张某甲生于2002年，女儿张某某生于2009年。被告的赔偿清单如下：侯某某医疗费19614元（24517.47元＊80%＝19614元）、误工费9682元、护理费4400元、住院伙食补助费1650元、赔偿残疾赔偿金17241元（4105元／年＊20年＊21%＝17241元）、被抚养人生活费（张某甲3794元／年＊9年＊21%÷2人＝3585元，张某某3794元／年＊16年＊21%÷2人＝6374元）、住宿交通费1500元。庭审中，原告对侯某某误工费、护理费、住院伙食补助费、住宿交通费的计算标准不持异议，但对被告按80%赔偿医疗费和按丧失劳动能力程度21%赔偿残疾赔偿金及被抚养人生活费的计算标准不予认可。 与本案有关的保险条款：《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条规定：“在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区），被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡伤残赔偿限额为110000元；（二）医疗费用赔偿限额为10000元；（三）财产损失赔偿限额为2000元；（四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；无责任医疗费用赔偿限额为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。”第十九条规定：“保险事故发生后，保险人依照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊断指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。《机动车第三者责任保险条款》第四条规定：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。” 本院认为，原、被告对双方之间保险合同的成立生效和保险事故的发生不持异议，本院予以确认。争议在于受害人的损失如何确定和被告应承担的保险金数额。具体而言，就是受害人的残疾赔偿金和被抚养人生活费应按丧失劳动能力程度的多少进行计算，以及被告扣20%的非医保用药是否符合合同和法律规定？（一）受害人侯某某在本次事故中受到的损失。首先，对侯某某在本次事故中损失的误工费、护理费、住院伙食补助费、交通住宿费的数额，原、被告均无异议。其次，就侯某某起诉的医疗费24517.47元包含原告预付的2500元，原告亦无异议，加之原告持有的门诊收据340元，医疗费应为24857.47元。第三，关于残疾赔偿金和被抚养人生活费。侯某某经陕西榆林高科法医司法鉴定所鉴定，其双耳聋评定为七级伤残，左眼斜视评定为十级伤残。虽然被告在机动车交通事故责任纠纷诉讼中曾申请重新鉴定，但陕西中金司法鉴定中心作出了不能就被告所申请项目予以鉴定的意见。因此结合侯某某的伤残等级，本院依法确认其丧失劳动能力的程度为41%。那么，残疾赔偿金应为33661元（4105元／年＊20年＊41%＝33661元）、被抚养人生活费应为19444.25元（张某甲3794元／年＊9年＊41%÷2人＝6999.93元，张某某3794元／年＊16年＊41%÷2人＝12444.32元）。综上，侯某某的总损失共计95194.72元。被告抗辩受害人认可其伤残等级为一个九级、一个十级，缺乏证据支持，本院不予采信。（二）被告应承担的赔付责任。首先，需要确定的是本案原告依法应对第三者侯某某所负的赔偿责任。根据本案查明的事实，第三者侯某某在本次事故中受到的损失总数为95194.72元，也就是说，本案原告应负的赔偿责任为95194.72元，该损失除被告赔偿64000元外，差额31194.72元已为原告赔付（原告实际赔偿32840元）。故本案被告赔偿的只是损失的一部分。其次，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定：“责任保险是以被保险人对第三者依法应负赔偿责任为保险标的的保险。”同时，根据该条第三款的规定，原告作为责任保险的被保险人，未向第三者赔偿时，保险人不得向其赔偿保险金。那么，本案原告作为被保险人在保险事故发生后，依法向第三者赔偿，然后向被告请求赔偿保险金，不仅是其应负的法律责任，也是其行使保险金请求权的前提条件。综上，原告就其对第三者赔偿请求被告赔偿保险金，于法有据，本院予以支持。被告关于原告应当向第三者请求不当得利返还的抗辩，显属无理，本院不予采信。关于被告扣除非医保用药20%的抗辩。首先医保报销制度是我国建立的社会保障制度的一种，而原、被告之间约定的医疗保险赔付属商业行为，将商业医疗保险合同适用社会保障制度的医保，不仅与保险法的立法目的不符，也加重了投保人的责任，应属无效。其次，即使是非医保用药，只要是受害人治疗所必须的，保险人也应在医保用药同品种范围内予以赔付，仅因非医保用药而不予赔付也是不公平的。综上，被告在原告未到庭的情况下单方与受害人达成调解协议，变相剥夺了原告请求保险金的权利，被告的行为有违保险法应遵循的最大诚信原则。故原告主张被告在责任保险范围内承担赔付保险金的请求，于法有据，应予支持。加之原告为张某某垫付的门诊费用350元，被告应赔付原告保险金31544.72元。施救费1500元系原告为减少保险标的损失所支付的必要的、合理的费用，根据合同和法律规定应在保险金额以外另行由被告承担。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十九条、第五十七条、第六十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十五条、第二十八条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司应于判决生效后十日内赔付原告沁阳市交通运输有限公司保险金31544.72元。 二、被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司应于判决生效后十日内赔付原告沁阳市交通运输有限公司施救费1500元。 三、驳回原告沁阳市交通运输有限公司的其他诉讼请求。 案件受理费668元，原告负担42元，被告负担626元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。 审 判 长 李巍巍 审 判 员 白瑞霞 人民陪审员 陈燕平 二〇一四年九月四日 书 记 员 陈浩宇 |
