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沁阳市人民法院 民 事 判 决 书 （2014）沁民商初字第00039号 原告孙玉龙，男，2005年10月1日生，汉族，住沁阳市。 法定代理人孙强盛，男，1979年8月12日生，汉族，住址同上，系孙玉龙父亲。 委托代理人席晓东，河南合祥律师事务所。 被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司。住所地：沁阳市。 代表人梁顺兴，该支公司经理。 委托代理人沈玉杰，河南星歌律师事务所。 被告中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司。住所地：焦作市。 代表人文晓娜，该分公司经理。 原告孙玉龙与被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司（以下简称：人保财险沁阳公司）、中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司（以下简称：人保财险焦作公司）为人身保险合同纠纷一案，于2014年4月9日向本院提起诉讼，本院受理后，适用普通程序，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告孙玉龙之法定代理人孙强盛的委托代理人席晓东、被告人保财险沁阳公司的委托代理人沈玉杰到庭参加诉讼，被告人保财险焦作公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙玉龙诉称，2012年9月25日，投保人孙强盛以原告孙玉龙为被保险人向被告投保了学生、幼儿意外伤害保险和附加学生、幼儿意外伤害医疗保险及附加学生、幼儿住院医疗保险，其中住院医疗保险金额为20000元，免赔额100元，按约定的累进比例赔付。保险期间自2012年9月26日零时起至2013年9月25日二十四时止。2013年8月12日，被保险人孙玉龙因患颅内占位性病变（小脑半球，左）到北京天坛医院住院治疗14天，2013年9月3日在北京海军医院住院治疗44天，两次住院共支付医疗费89821.6元，出院后向沁阳市社会医疗保险中心申报83944.15元，该中心报销44491.68元。原告按合同约定的住院医疗保险向被告申请理赔，被告以不在合同约定的保险责任范围为由拒赔。为此，原告提起诉讼，请求判令二被告支付住院医疗保险金20000元。 被告人保财险沁阳公司辩称，一、原告是与沁阳公司签订的人身保险合同，沁阳公司愿意按照合同约定承担相应责任。二、原告在投保时已于上一年度因相同疾病就诊并向被告公司索赔，原有疾病的继续治疗费用不具有风险的不确定性，不属于保险法上的风险，不应获得赔偿。三、如经法庭审理，认为被告公司应予赔偿，赔偿金额应按保险合同约定计算。 被告人保财险焦作公司收到起诉状副本后未答辩，亦未提供证据。 本院根据原、被告诉辩陈述，总结本案庭审的争议焦点为：原告的请求是否属于保险合同约定的责任范围？ 原告孙玉龙为支持自己的主张，向本院提供的证据有：1、孙玉龙户口本、孙强盛身份证、沁阳市中医院证明，证明孙玉龙与孙强盛为父子关系，孙强盛为孙玉龙投保符合法律规定。2、保单及抄件，证明原、被告双方建立人身保险合同关系的事实。3、北京天坛医院住院病案、医疗费用明细，证明原告在2013年8月12日因患疾病在北京天坛医院住院治疗14天及所花费用34176.56元。4、北京海军医院住院病案、医疗收据明细，证明2013年9月3日-2013年10月17日期间原告在海军医院住院44天及所花费用49767.59元。5、三张门诊收据，证明原告在天坛医院和海军医院做检查共花费5877.45元。6、沁阳医保中心住院报销明细两份，证明原告在沁阳医保统筹实际报销的海军医院医疗费为27070.05元、天坛医院为17421.63元，总计报销44491.68元。7、拒赔通知书，证明被告人保财险沁阳公司以原告申报理赔不在合同约定保险责任范围内为由拒赔。 被告人保财险沁阳公司质证后发表如下意见：对原告证据1、6、7无异议，2-5的真实性亦无异议。但关于证据2、5需要说明的是，保险赔偿范围是符合医保报销范围，原告符合医保范围的费用为71421.71元，减去实际报销的44491.68元，符合保险合同条款约定的金额为26930.03元，对于该金额的赔偿方式为减去100元，再按规定比例赔付应为19814.02元。对证据3、4的意见是天坛医院病历显示有每三个月定期复查肿瘤不同程度增长的内容，海军医院病历也显示有2012年度曾经建议患者手术治疗，说明原告的病情早在投保前就已经确定，其治疗是必然发生的，是家属保守治疗将手术从上个保险年度拖到这个保险年度。 被告人保财险沁阳公司除向本院所作陈述外，未向本院提供其他证据材料。 根据当事人陈述及质证意见，本院对本案证据认证如下：原告提供的证据，被告对真实性均无异议，且上述证据形式来源合法，与本案有关联性，本院予以确认。 根据当事人陈述及上述有效证据，本院对本案事实认定如下：2012年9月25日，原告父亲孙强盛作为投保人向被告人保财险沁阳公司投保学生、幼儿意外伤害保险和附加学生、幼儿意外伤害医疗保险及附加学生、幼儿住院医疗保险，并交纳保费40元。保险单主要内容为：“被保险人为孙玉龙，保险期间为2012年9月26日零时起至2013年9月25日二十四时止。其中附加学生、幼儿住院医疗保险的保障项目：住院费用补偿，每人保险金额20000元，等待期90日，每次事故免赔额100元。特别约定：免赔额100元后，按以下累进比例赔付。人民币100元以上至1000元部分，给付比例50%；人民币1000元以上至5000元部分，给付比例60%；人民币5000元以上至10000元部分，给付比例70%；人民币10000元以上至30000元部分，给付比例80%；人民币30000元以上部分，给付比例90%”。2013年8月12日，被保险人孙玉龙因患颅内占位性病变（小脑半球，左）到北京天坛医院住院治疗14天，2013年9月3日在北京海军医院住院治疗44天，两次住院共支付医疗费89821.6元。出院后，原告向沁阳市社会医疗保险中心申请报销，经审核符合医保范围的费用为71421.71元，实际报销44491.68元。原告向被告申请理赔，被告于2014年1月10日以不在合同约定的保险责任范围为由作出拒赔通知书。另查明，原告于上一年度在被告处投有相同保险，先后在河南省人民医院和首都医科大宣武医院检查出现有疾病，并在被告处理赔7081.44元。 被告制定的附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009年版）与本案相关内容如下：“2.1保险责任2.1.1基本保险责任：在保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）因患疾病在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见4.1）进行住院（释义见4.2）治疗，保险人按2.1.3的约定给付保险金……2.1.3保险金给付标准：（1）对于被保险人因每次住院（如扩展承保特定门诊责任的，还包括特定门诊）所支付的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁发的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付住院医疗保险金（如扩展承保特定门诊责任的，还包括特定门诊保险金）。免赔额、赔付比例根据被保险人是否参加基本医疗保险情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明……2.3.1原因除外：被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担保险金责任：……（7）既往病症（释义见4.4）及其并发症……4.4既往病症：是指被保险人在投保前或等待期内已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见”。 本院认为，根据庭审查明的情况，原、被告之间对下列事实并无异议：（一）双方之间保险合同的成立并生效。（二）被告人保财险沁阳公司应为保险合同的一方当事人。（三）在被告应当赔付时，原告住院费用的赔付额应为19814.02元。上述双方当事人在庭审中确认的事实，本院予以确认。本案双方争执的焦点实际上是原告带病投保而产生的费用被告是否应当按约定予以理赔，首先，根据原、被告双方当庭陈述，双方曾于2011年订立一份保险合同。在该保险合同有效期内原告患病，被告按约定进行了理赔。保险合同期满后，被告又接受原告的投保申请，与原告订立了一份保险合同。两份保险合同根据双方当事人陈述，不仅时间相连，而且内容相同。表明被告对原告带病投保是明知的，被告并且当庭放弃了对原告违反如实告知义务的抗辩。其次，虽然保险合同为射幸合同，是对未来不确定风险进行约定，但被告明知原告患病而接受其投保并与其订立保险合同，约定对其患病产生的住院费用给予理赔，现又以此抗辩原告的住院费用不属于保险责任，有违被告作为保险人从事保险活动应遵循的诚实信用原则。第三，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”根据该规定保险人对于免责条款，不仅应履行提示义务同时还必须履行明确说明义务，否则免责条款不能产生效力。而被告作为保险人，当庭自认不能证明已经履行了明确说明义务。作为被告单方制作的格式条款，其免责条款不产生效力。综上，被告关于原告请求的住院费用不属于保险合同约定保险赔付范围的抗辩于法不符，于理不合，本院不予采纳。原告请求被告按合同约定赔付住院费用，理由正当，本院予以支持，但被告可按双方认可的19814.02元进行赔付，原告请求被告赔付20000元住院费用，没有合同依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第三十一条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司应于本判决生效后十日内支付原告孙玉龙住院医疗保险金19814.02元。 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务履行。 案件受理费300元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沁阳支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。 审 判 长 李巍巍 审 判 员 夏永福 人民陪审员 李若男 二〇一四年六月二十六日 书 记 员 陈浩宇 |
