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河南省南阳市宛城区人民法院 民 事 判 决 书 （2013）宛民重字第8号 原告党遂安，男，汉族。 被告南阳市第一人民医院。 法定代表人贺利民，任该院院长。 委托代理人刘晓伟，男，系该院职工。特别授权。 委托代理人魏栓，南阳市新兴法律服务所法律工作者。一般代理。 原告党遂安诉被告南阳市第一人民医院医疗过错损害赔偿纠纷一案，2012年9月5日该案被南阳市中级人民法院裁定发回重审，本院于2012年12月27日作出受理决定，本院受理后，在法律规定的时间内依法向原、被告双方送达了应诉手续，并依法组成合议庭于2014年4月21日公开开庭进行了审理。原告党遂安、被告南阳市中心医院委托代理人刘晓伟、魏栓到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：原告于2009年11月14日入住被告医院，住院证书显示，诊断为“冠心病、稳定型心绞痛、动脉夹层”自2009年11月14日下午4-5点到第二天8-9点钟，胸部一直疼痛，经心肌酶及各项检查，指标均正常，后疼痛稍止。16日后开始发烧，各项检查均未见异常，经抗生素治疗，未见好转，无奈，经会诊，意见是怀疑是肺结核病，但结核实验未见结核病特征，11月25日，开始用治肺结核病四种药治疗，一直到12月1日出院，期间也未作肝功能检测，原告于2009年12月1日诊断证明书载明：1、冠心病。2、不稳定心绞痛、心功能I级；3、肺TB？4、高血压（高危级）并嘱继续服用治结核病4种药2个月后，再服用2种药4个月，开有处方。原告出院后第二天到南阳市市六医院检查，经检查会诊，认为说结核并不准，建议用抗生素治疗。后原告继续服用治疗结核病的四种药，并于2010年2月某天找到原治疗医生问结核病药还要继续服用否？医生说，继续服用，满3个月后改服两种药并给原告开了处方。2010年4月4日，原告身体严重不适，又到六医院检查，结果和六医院检查结果一样。急诊科建议住院治疗，原告于当晚住院。该消化科医生让原告停用原来药，保肝法治疗，经治疗病好，期间患者到南阳市二医院做双源CT检查，被诊断为主动脉夹层转入心内一科，原告要求转院，该科不同意，后原告到北京阜外医院治疗，于2010年3月24日出院。 原告认为其于2009年11月14日得病住被告处，该院诊断治疗错误，原告所患的疾病是主动脉夹层，可被告诊断的是冠心病不稳定心绞痛，肺TB在没有任何结核病证指标的情况下，用治疗结核病药治疗，致使原告肝功能严重受损，原告住院治疗又始终不告诉原告应及时检测肝功能，属于治疗错误，被告在住院证上显示，怀疑是主动脉夹层，但始终没有检查治疗，却于原告出院时诊断证明书上排除不写住院期间，让原告一直服用扩张血管药物与治疗动脉夹层严重背道而驰，加重了动脉夹层病情发展，严重威胁原告的生命，被告在病例中，诊断治疗错误，用药错误，给原告身体造成严重的伤害，现请求人民法院依法判令1、被告赔偿医疗费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、精神抚慰金共计160000元；2、诉讼费由被告承担。 原告为支持自己的诉讼请求，向本院提交证据如下： 1、住院证（原卷宗P27页），证明：被告初步诊断冠心病不稳定性心绞疼诊断错误；主动脉夹层？证明被告已怀疑是主动脉夹层，与病历书上入院诊断不一致，没有“动脉夹层？”，证明病历书造假。 2、诊断证明书（原卷宗P28页）、出院证。证明被告诊断冠心病、不稳定性心绞疼心功能一级错误；肺IB﹤结核》诊断错误；主动脉夹层已排除不写，诊断错误。且与同一天病历书出院诊断不一致，病历书造假。 3、北京阜外医院诊断证明书（原卷宗P29—31页），证明原告是主动脉夹层，没有冠心病、肺结核病。 4、处方2张（原卷宗P32页，证明出院后被告仍让原告服肺结核药、抗礙扩血管药。 5、化验单2份（原卷宗P33页），证明原告结核抗体阴性，不是肺结核。 6、检验报告单13份（原卷宗P34--46页）证明原告2009年11月15日未服结核药前肝功能正常，心肌酶正常，不是心绞疼，心梗。 7、2009年11月20日CT报告单；11月22日彩超报告单；11月25日CT报告单均显示主动脉情况，提示需检查动脉夹层。血液指标正常，不需要抗生素治疗，治疗错误。 8、原告第一次住院病历书（原卷宗P47--55页）。证明该病历是伪造的，它与同一天2009年12月1日的诊断证明书，出院证所记病名不一致，医嘱不一致。诊断证明书上没有肺部感染，主动脉夹层待排，医嘱更不一样，根本没有不适随诊，二周后复查血常规及肝功能，尽早行冠脉造影及增强CT检查。 9、第二次住院病历书（原卷宗P67--68页），证明原告服用肺结核药肝功能异常住院 10、郑州新亚法医司法鉴定所鉴定一份（原卷宗P79--84页）证明（1）、南阳市第一人民医院在门诊怀疑、多项检查明显提示患者主动脉夹层的情况下仍未进一步确诊，延误治疗时机，加大意外风险发生，说明医院责任心不强，工作不认真，存在过失行为；（2）、南阳市第一人民医院多项客观检查明显提示患者主动脉夹层的情况下仍简单，存在过失行为，无法排除患者主动脉夹层服用扩血管药物和主动脉夹层病情变化不存在因果关系；（3）、南阳市第一人民医院在患者肺结核不确诊的情况下，让患者服用抗结核药物，造成患者肝功能损害，存在过失行为。 11、冠脉造影手术报告单（原卷宗P90页）证明：左右冠状动脉未见有意义的狭窄，没有冠心病。 12、双原CT报告单（原卷宗P91页）证明：原告主动脉夹层，破口三处，有少量血栓形成，病情发展变化加重，血栓形成表明破口已结疤，时间久。 13、CT报告单。证明：原告主动脉管径明显增粗，主动脉夹层特征明显。 14、CT报告单（原卷宗P103页）证明情况同上。 15.收费票据（原卷宗P69—78页），证明原告住院花费情况。 16、原告住院清单。证明原告服结核药时间：2009年11年25日。 17、河南省司法鉴定机构查询证明书、司法鉴定登记证、鉴定人执业证书，证明郑州新亚法医临床司法鉴定所及鉴定人有执业资质。 18、医患沟通记录，证明患者党遂安没有签字，所签字不是患者所签。也不需要做冠脉造影及PCI手术。 19、郑州司法鉴定中心书证审查意见；医疗事故技术鉴定书； 20、卧龙区人民法院民事判决书。证明：患者患病前从事法律服务工作，退休后有工资外收入。 被告南阳市第一人民医院辩称：1、被告对原告诊疗行为无主观过错，被告对原告的诊疗行为是尽力的，被告的每一个重大医疗行为均与原告讨论、商量并征得同意的基础上实施的，医院的病程记录及医患沟通已经能证明。2、病历真伪问题在法院委托武汉大学司法鉴定中心鉴定前已由原告方及法庭认可。3、因人体的各项指标属于动态变化中，故病情也处于变化之中，对每个患者诊疗结果一般经过门诊诊断、入院诊断、初步诊断、修正诊断、出院诊断等过程，患者病情是变化的，被告的治疗根据病情变化做出，被告对原告的诊疗是正确的，患者2009年11月14日－12月1日在我科住院治疗，好转出院，当时患者对治疗效果满意；符合正常诊疗行为。患者提供的双源CT结果，北京阜外医院的诊疗意见、结论仅能证明数月后当时病情，无法印证之前的病情；4、原告所提供的郑州新亚司法鉴定所做的鉴定属于个人私自行为，事先未经过三方同意，认可，鉴定材料未经过质证，不完整（80多页的病历其仅取其中的3页进行鉴定），故鉴定结论无效。武汉大学医学院的鉴定书没有把被告的过错进行量化，，尽管结论我们认为不尽人意，由于事先三方约定，不应出尔反尔，所以被告认可，被告认为属于我们责任仅仅占到10%，否则应做参与度鉴定。5、医患记录沟通签字委托人签字应当有效。医生根据病情变化诊疗不存在主观过错。医疗费在市医院治疗费认可，对北京阜外医院及社旗卫校医院费用不认可，因为原告又发展的新病，不应当支持。计算损失应当以市医院住院天数为准。6、主动脉夹层属于患者自身病疾所致，费用应当自己承担。原告医疗报销部分应当予以扣除。 被告未出示证据。 被告对原告举证质证意见如下：对证据1入院证主动脉夹层打有？号属正确诊断，因为所有病人的病情是不断变化，医生的诊断也是在逐步修改完善，最后出院时作出的诊断才是确定诊断；对证据2有异议，诊断证明书冠心病和肺结核的诊断是正确的，但无法确诊是因为原告不配合作检查；对证据3原告的病情在不同的时间段发生，在市医院是11月份治疗，在北京阜外医院治疗是3月份，时间有间隔；对证据4-11证明方向有异议，原告住院一共服了5天的药，不可能把肝损伤，医嘱上也有不适随诊，建议复检，但是原告没有配合，出院后原告也在卧龙区第一人民医院做了肝功能复查，结果正常；三次沟通记录都提醒原告做双源CT等检查，但是原告拒绝；原告住院病情缓解有效，对第一次住院病历书原卷宗P47-55，病历已做过质证，不存在伪造；第二次住院病历书原卷宗P67-68，肝功能异常与我院无关证明抗体阴性正确，但是不能说明没有患结核性，结核病有时诊断不出来，对检查报告P34-36证明方向有误，被告认为人体的各项指标的变化经常会发生浮动，不能证明被告诊断错误；对第一次住院病历书P47-55不存在伪造，病历中对主动脉加层打有？号，没有确诊；；对证据12、13、14均有异议，因为原告是隔三个月以后做的检查，且只是供临床参考，不作证明使用；对证据15有异议，应当扣掉医保用药，，对收费票据有异议，请法庭核实；对原告住在社旗县卫校自费住院一个多月不真实、不可信。对证据16、17真实性无异议；对证据18证明方向有异议，对病危患者应有委托人签字即可。对证据19有异议，系原告单方鉴定，新亚法医司法鉴定书没有经过质证，鉴定行为是原告单方行为，不能当作证据使用。对证据20不做质证。 在诉讼过程中市医院申请本院法院委托武汉大学医疗院做出的司法鉴定意见书一份。 原告对该证据的质证意见为详见书面质证意见。该鉴定书是一份无效鉴定，原告不予认可，法院也不应采信，因为鉴定委托时间严重超期，鉴定内容事实不清楚，而且鉴定结论分析说明违反法律规定，依据错误。被告对这份鉴定的质证意见为1、这份鉴定书由被告申请、原告同意、法院委托作出的鉴定，应当对鉴定结论予以认可；2、当时原被告都认可这个鉴定机构，现在说鉴定书作出的工作时间过长没有任何意义；3、对鉴定书的鉴定结论不满意，鉴定结论没有把过错进行量化。 对原被告无异议的证据本院予以确认，对有异议的证据在评析部分予以综合评定。 经原、被告举证、质证及庭审陈述，本院对以下事实予以确认如下：2009年11月14日原告与他人谈话时突然出现持续胸痛、急汗30分钟，拨打120被送入南阳市第一人民医院，经诊断住院证显示为“冠心病、不稳定型心绞痛、心功能I级；2、高血压病Ⅱ级（高危组）；3、主动脉夹层？”后住院18天，症状缓解，于12月1应患者要求办理出院手续，院外继续治疗。住院18天，花费医疗费8103.87元。 用药清单示：患者服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇等抗结核药物及单硝酸异山梨酯、丹参酮扩血管药物。 出院诊断：1、肺部感染；2肺结核待查；3、冠心病：不稳定心绞痛，心功能I级；4、高血压Ⅱ级（高危组）5、主动脉夹层待排。 出院医嘱：1、支持治疗；2、继续服药治疗；3、不适随诊或2周后复查血常规及肝功能：4、尽早行冠脉造影及胸腹增强CT检查。 2010年2月5日原告第二次入住第一人民医院主诉：间断乏力、恶心、腹胀两月余。到南阳市第一人民医院住院治疗，经初步诊断诊断意见为：1、慢性活动性肝炎；2高血压病3级，极高危组；期间于2010年2月21在南阳市第二人民医院CT检查CT报告印象：主动脉夹层。2010年3月4日出院，住院28天，医疗费为5975.70元。2010年2月21日原告在南阳市第二人民医院花去治疗费、检查费用3521.4元。 2010年3月6日原告前往中国医学科学院阜外心血管病医院住院治疗，经完善检查后于2010年3月17日，全麻低温体外循环行全弓＋头臂血管搭桥＋接入覆膜支架植入，手术经过顺利。伤口I愈合。临床诊断：StanfordB2形夹层；高血压病；2010年3月25日出院。原告住院20天，医疗费为门诊收费5963.83元。住院花费153287.3元。 2010年3月25日，原告在中国医学科学院阜外心血管病医院出院后以主动脉夹层手术1周后为主诉，到社旗卫校治疗，入院后按医嘱“进行营养支持，检测血压、凝血机能、抗生素应用，按时拆线。期间花费医疗费4799.7元。 2010年4月30日原告转入南阳市中心医院住院治疗，2010年5月5日出院，住院6天，花费医疗费6005.26元。 2011年6月2日原告向本院提起诉讼，本院经过审理于2012年5月20日作出（2011）宛民一初字第1071号民事判决书，2012年9月5日该案被南阳市中院裁定发回重审，本院于2012年12月27日作出受理决定。审理过程中被告南阳市第一人民医院申请重新进行医疗过错鉴定，原告表示同意。本院依据被告的申请委托武汉大学医学院法医司法鉴定所对被告的诊疗行为与原告的病情之间是否存在过错作出司法鉴定。2014年3月4日该鉴定所作出鉴定，鉴定意见为： 关于南阳市第一人民医院的医疗行为： 1、以被鉴定人入院病史和临床表现，医方诊断冠心病、不稳定性心绞痛等符合临床思维，并考虑有心肌梗死可能，以此类诊断和临床思维，给予扩管、营养心肌、抗凝等治疗，符合医疗原则。 被鉴定人住院期间有肺部感情表现，CT检查提示右肺部感染灶，有间歇热等表现，医方行抗感染治疗，符合原则。 由于常规抗感染治疗效果欠佳，医方考虑肿结核可能，尽管经过多种相关检查不能明确诊断为肺结核，但医方给予诊断性抗结核治疗，符合临床思维和医疗惯例。 2、主动脉夹层是血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离；它的发生是由于血管壁自身发生病变后，血管壁异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果，最为常见的原因是高血压病所致。当前的医学科学表明，主动脉层不会由于冠心病的药物治疗引起，但不恰当的治疗可能会延误诊断、放任病情的发展。 被鉴定人入院时胸背部疼痛等表现明显（多次镇痛治疗），在①按照常规冠心病、不稳定性心绞痛进行治疗效果欠佳，②各项辅助检查资料不支持心肌梗死诊断，③经CT检查发现主动脉增粗的表现时；医方未能进一步谨慎的进行鉴别是否存在主动脉夹层，导致延误了主动脉夹层的诊疗和及时治疗，存在过失。 被鉴定人病情诊疗和发展过程中存在这些现象和事实：①由于被鉴定人入院时存在心务管系统疾病表现，医方曾考虑存在主动脉夹层可能，但经过针对冠心病、心胶痛的对症治疗后症状有所缓解；②被鉴定人出院后2月余才确诊主动脉夹层，又经过近一个月时间才行手术治疗，表明其主动脉夹层是慢性进展过程，且其表现不典型；③患方未能良好的遵从医方的建议，对医嘱的依从性不够。这些病情过程和事实也给临床及时、准确的诊断带来一定的困难，也是延误诊疗的原因。 3、结核药物可引起肝损伤，但以目前的资料（药物治疗时间不详，肝损害的具体原因不详），不能确定被鉴定人的肝损伤是否为结核药物所致，故难以评价医方给予的抗结核治疗与此后被鉴定人的肝损害之间的因果关系。 另查明：2011年2月5日，原告自行委托郑州市新亚法医临床司法鉴定所进行医疗纠纷鉴定，2011年4月25日，郑州市新亚法医临床司法鉴定所做出的郑新亚司鉴所（2011）临鉴字第010号鉴定意见书鉴定意见为“一、南阳市第一人民医院在门诊怀疑、多项客观检查明显提示患者主动脉夹层的情况下仍未进一步确诊，延误治疗时机，加大意外风险发生，说明医院责任心不强，工作不认真，存在过失行为；二、南阳市第一人民医院多项客观检查明显提示患者主动脉夹层情况下仍简单诊断为冠心病，存在过失行为，无法排除患者服用扩张血管和主动脉夹层病情变化不存在因果关系。三、南阳市第一人民医院在患者肺结核不确诊的情况下，让患者服用抗肺结核药物，造成患者肝功能损害，存在过失行为” 另本院于2014年6月16从南阳市卧龙区医疗保险中心调取了原告在上述医院治疗的医疗保险报销明细合计为40591.09元。 本院认为：一、1、2009年11月14日患者党遂安突然出现持续胸痛、急汗30分钟，拨打120被送入南阳市第一人民医院住院治疗，原被告双方双方形成了医患关系。在诉讼过程中原被告同意本院委托武汉大学医学院法医司法鉴定所做医疗过错鉴定，对原告认为该鉴定超出法定鉴定日期60个工作日，要求不予采信的意见，本院认为该鉴定虽然超出鉴定期限存在瑕疵，但该程序上的瑕疵不足以推翻该鉴定结论，故对原告的该意见本院不予采信；2对原告认为该鉴定分析说明违反法律规定，依据错误的意见，本院认为鉴定机构依照《司法鉴定程序通则》等有关鉴定类规范，鉴定人根据临床思维作出分析判断并无不当，故对原告的该意见本院不予采信。 二、原告党遂安在被告南阳市第一人民医院的治疗造成损害过错分担本院认为：武汉大学法学院司法鉴定所鉴定意见显示被告对原告病情未能进一步进行鉴别是否存在主动脉夹层，导致延误了主动脉夹层的诊疗和及时治疗，存在过失，故被告在原告的诊疗过程中没有及时尽职的发现原告的病情，导致使原告病情延误治疗并有生命、健康危险存在过错。1、由于原告所患主要疾病是主动脉夹层，但在被告医院住院治疗期间被告未诊断出原告该病情，故原告在被告处住院治疗期间的损失费用被告应当承担90%的赔偿责任。2、原告在被告医院之外的其它医疗机构治疗主动脉夹层的损失费用，由于该费用发生的主要原因是由于原告的自身疾病所致，故原告应当承担损失费用的70%部分，根据鉴定结论被告医院前期在对原告的病情治疗过程中被鉴定人入院时胸背部疼痛等表现明显（多次镇痛治疗），在①按照常规冠心病、不稳定性心绞痛进行治疗效果欠佳，②各项辅助检查资料不支持心肌梗死诊断，③经CT检查发现主动脉增粗的表现时；医方未能进一步谨慎的进行鉴别是否存在主动脉夹层，导致延误了对原告该病情及时治疗，对原告在被告处治疗后又到其它医疗机构治疗所产生的损失费用存在一定的过错，故被告应当承担该损失费用的30%部分为宜。 三、原告在南阳市第一人民医院住院治疗期间的损失数额为：1、医疗费：原告在南阳市第一人民医院两次共住院46天，花费医疗费14079.57元，检查费3113.4元，共计17192.97元本院予以支持。2、误工费：原告党遂安现已退休，因未向本院提交其减少收入的证明，故本院对其误工费诉请不予支持。3、护理费：原告未向本院提交医疗机构或者鉴定机构明确意见，故参照河南省2010年居民服务和其他服务业为22438元／年。护理费计算为22438元／天÷360天×46天=计2867元。4、营养费每天按25元计算46天为1150元。5、住院伙食补助费每天按25元计算为1150元。6、鉴定费4000元属实际支出本院予以支持。以上合计26289.97元。结合被告应承担90%，被告南阳市第一人民医院应承担23660.9元。 原告在被告医院之外其它医疗机构治疗期间的损失数额为：1、医疗费：原告因治疗StanfordB2形夹层分别在中国医学科学院阜外心血管病医院、社旗卫校、南阳市中心医院住院治疗共花费医疗费170056.9元。2、护理费：原告未向本院提交医疗机构或者鉴定机构明确意见，故参照河南省2010年居民服务和其他服务业为22438元／年。护理费计算为22438元／天÷360天×61天=3801元，3、营养费及住院伙食补助费均按25元／天，25元×2人×61天=3050。4、交通费及住宿费结合实际情况以支持1500元为宜，以上合计178407.9元，结合被告应承担30%，被告南阳市第一人民医院应承担53522.4元。以上被告南阳市第一人民医院应赔偿原告党遂安共计77183元。 四、对被告认为原告系城镇职工医保其已报销的费用应当予以扣减的辩称本院认为侵权责任法及相关司法解释规定的几种可免除或减轻侵权人情形中并不包括医保报销，现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，事实上受害人报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任；医疗保险待遇是基于个人长期缴纳医疗保险而享受的，与侵权责任为不同的法律关系故本院对被告的辩称不予采信；再者，受害人的身体健康不能用金钱来衡量，不能适用侵权责任中损害填补原则。综上所述，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第二十九条之规定，判决如下： 一、限本判决生效后十日内被告南阳市第一人民医院赔偿原告医疗费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费共计77183元。 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3500元，原告承担1812元，被告南阳市第一人民医院负担1688元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。 审判长 李林峰 审判员 李铭霞 审判员 王 彬 二〇一四年六月十日 书记员 王 勉 |
