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河南省驻马店市中级人民法院 民 事 判 决 书 驻民二金终字第00012号 上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司，住所地驻马店市交通路1075号。 代表人徐春成，该公司总经理。 委托代理人张晓伟，该公司员工。 被上诉人（原审原告）邵国明， 委托代理人王辉，河南公义律师事务所律师。 原审被告中国人寿保险股份有限公司确山支公司，住所地确山县盘龙镇新建路南段26号。 代表人张俊华，该公司总经理。 委托代理人张晓伟，系中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司员工。 上诉人中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司（以下简称中国人寿驻马店分公司）因人寿保险合同纠纷一案，不服确山县人民法院（2014）确民金字第00013号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿驻马店分公司的委托代理人张晓伟，被上诉人邵国明的委托代理人王辉，原审被告中国人寿保险股份有限公司确山支公司（以下简称中国人寿确山支公司）的委托代理人张晓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，2002年6月18日，中国人寿确山支公司的业务员到邵国明家宣传劝保，经业务员多次极力劝保（双方又认识），陈述购买该保险只要得十种重大疾病其公司就可以按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，还可以保身故。当时邵国明就在“康宁终身保险合同”投保单上签了名字，投保单号为410100440758，年度保险费1720元，保险金额20000元，交费20年。邵国明签字后，中国人寿驻马店分公司方于2002年6月24日签发了与邵国明的保险合同。该保险合同已履行至2013年，邵国明共缴纳保险费20640元。2013年2月份，邵国明被确山县人民医院诊断为肝硬化失代偿期。邵国明曾多次去北京302医院治疗，前后花费五万多元，其出院后向其投保的公司提出理赔，中国人寿驻马店分公司及中国人寿确山支公司以不符合理赔条件为由拒绝向邵国明理赔。上述事实由邵国明个人保险投保单、保险合同、交费发票、住院病历、阳光人寿保险公司和太平洋人寿保险公司合同等为证。 原审法院认为，邵国明与中国人寿驻马店分公司及中国人寿确山支公司之间所签订的“康宁终身保险合同”合法有效，双方当事人应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。该合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是中国人寿驻马店分公司事先拟制好的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解。中国人寿驻马店分公司及中国人寿确山支公司应当在订立保险合同时，针对该免责、限责条款向投保人明释或作出特别的解释，以便让投保人能在对主要条款，特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中该条款的第四条是保险责任条款，在该案中保险人向投保人承诺的是患“重大疾病”时，给付基本保额二倍的保险金，并没有在该条中对何谓重大疾病作出具体解释，而是在第二十三条释义中将重大疾病限定为十种，这一限定，远小于常人所理解的重大疾病的范围，是对第四条保险人承诺的重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围的扩大。重大疾病不是具体的病种，所以其不是医学上的专业术语，而是一个内涵、外延难以确定的不确定的概念。通常理解而言，应当指因病情严重导致花费巨大和因病情重大而严重影响了患者健康与生活。由于其内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽通常应有兜底条款。本案中，保险条款只是列举了10种疾病为重大疾病，远小于常人理解的重大疾病的范围。根据我国保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的理解。因此，对重大疾病内涵与外延的理解应作出有利于投保人邵国明的理解。从邵国明患肝硬化失代偿期的症状治疗支出情况看，应当属于一般人所理解的重大疾病，这也符合投保人的真实意图和一个社会普通人的合理期待。因此中国人寿确山支公司、中国人寿驻马店分公司应该按保险合同基本保额支付双倍保险金。该合同条款第二十三条释义（注9）的注解对邵国明不产生效力，故中国人寿驻马店分公司及中国人寿确山支公司所辩称的理由不能成立。邵国明诉求理由充分，符合法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第三十一条之规定，原审法院判决为：一、限被告中国人寿保险股份有限公司确山支公司、中国人寿驻马店分公司于本判决生效后十日内给付邵国明重大疾病保险人民币40000元（按基本保额20000元的二倍给付）。从给付之日起，免交以后各期保险费，本案保险合同双方继续履行；二、返还2013年度缴纳保险费1720元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费843元，由被告中国人寿保险股份有限公司确山支公司、中国人寿驻马店分公司负担。 宣判后，中国人寿驻马店分公司不服，上诉至本院。其上诉称，原审法院判决认定邵国明所患肝硬化疾病系重大疾病，缺乏事实依据并且适用法律错误。请求撤销原判，驳回邵国明的诉讼请求。被上诉人邵国明以原审判决事实清楚，处理正确为由进行答辩。请求驳回上诉，维持原判。 二审审理查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。 本院认为，邵国明与中国人寿驻马店分公司及中国人寿确山支公司之间所签订的“康宁终身保险合同”双方自愿，不违反法律规定，为有效合同。该合同系中国人寿确山保险公司提供，且已向邵国明宣传介绍若投保人发生重大疾病时其保险公司可以理赔，但并未具体讲明发生具体何种疾病保险公司理赔。由于该合同系格式合同，判断重大疾病的标准应当作出有利于投保人邵国明的理解。邵国明在保险合同期间内患肝硬化失代偿期疾病，中国人寿驻马店分公司及中国人寿确山支公司应对邵国明投保的事项，进行理赔。原审判决认定邵国明所患疾病符合邵国明投保的患病理赔范围，应予确认。上诉人中国人寿驻马店分公司上诉理由不足，不予支持。原审法院判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费843元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 张美荣 审 判 员 郑志宏 代理审判员 左崇俊 二〇一四年十一月二十五日 书 记 员 曾 克 |
