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河南省驻马店市驿城区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）驿民初字第3008号 原告朱瑞，女，1986年3月6日生，汉族。 委托代理人王宏林，古炜华，河南济世雨律师事务所律师。 被告中国人寿保险股份有限公司驻马店市分公司。 代表人贾玉斌，该公司总经理。 委托代理人张晓伟，该公司职工。 原告朱瑞与被告中国人寿保险股份有限公司驻马店市分公司（以下简称人寿保险驻马店公司）保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告朱瑞的委托代理人王宏林，被告人寿保险驻马店公司的委托代理人张晓伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告朱瑞诉称，2008年7月9日，其作为被保险人及投保人，与被告保险公司签订康宁终身保险合同一份，保险金额为10000元，得病（重大疾病）后保险金额为20000元，受益人为其本人。2013年4月30日，其又作为被保险人及投保人在被告公司签订康宁重大疾病保险100000元，合同签订后，其依约交纳了保费，被告公司依约承担保险责任。2014年4月23日，其经郑州市心血病医院诊断为三尖瓣返流，并在郑州医院进行了手术。根据保险条款规定，三尖瓣为合同约定的重大疾病，在其手术治疗后，其向被告公司索取保险赔偿款十二万元。但被告公司进行核赔后对发生在保险期限内的保险事故拒绝赔付，并对其提交的理赔材料不予退还。现请求判令被告公司赔偿其损失共计120000元。 被告人寿保险驻马店公司辩称，被保险人朱瑞在2014年4月在郑州住院治疗，病历显示为患有先天疾病，其公司认为被保险人朱瑞在投保前就患有先天疾病，未告知其公司，依据保险合同及条款的约定，其公司拒绝理赔。。 经审理查明，2008年7月9日，朱瑞在人寿保险驻马店公司投保康宁保险合同一份，该合同载明：投保人为朱瑞，投保单号为1001410300435211，保单号为2008412826S42015073646，险种名称为康宁终身保险，投保日期为2008年7月9日，生效日期为2008年7月12日，基本保额为10000元，基本保费为560元。该保险保险合同第五条约定，被保险人于本合同生效之日起180日内，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。该合同第二十三条载明，重大疾病包括主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉与腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。 2013年4月30日，朱瑞在人寿保险驻马店公司投保国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）一份，该保险单载明：投保单号为1132411000371692，投保人为朱瑞，合同成立日期为2013年4月30日，合同生效日期为2013年5月1日，交费方式为年交，被保险人为朱瑞，交费日期为每年的5月1日主险保单号为2013412826478015009171，保险金额为100000元，保险期限为终身，交费期满日为2033年4月30日，标准保费为2660元。后朱瑞依约交纳了保费。国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）条款载明，行心脏瓣膜手术，即为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复手术既为重大疾病。 2014年4月23日，朱瑞经郑州市心血管病医院诊断，诊断结果为：主要诊断为三尖瓣返流；其他诊断为室间隔缺损，房间隔缺损、先天性心脏病。2014年4月26日，朱瑞在郑州市心血管病医院进行手术，手术名称为房间隔缺损修补、三尖瓣成形、空间隔缺损修补术，手术经过为：麻醉达成后，平卧位，常规消毒、铺巾，取胸部正中切锯开胸骨，切开、悬吊心包……心脏停跳满意，切开右房，探查见中央型房间隔缺损等内容。 庭审中原告朱瑞陈述投保经过为：让其签了名字，交纳了保费，过了几天后公司把保险单及保险条款寄到其家中，并未向其明确说明并告知免赔的情况。人身保险驻马店公司对上述陈述予以认可。庭审中人寿保险驻马店公司亦未提供证据证明其公司向投保人就保险条款免赔事宜尽到询问、提示及明确告知义务，在本院确定的期限内，人寿保险驻马店公司亦未提交相应证据。 本案在审理过程中，朱瑞与人寿保险驻马店公司就2008年7月9日签订的保单号为2008412826S42015073646保险达成调解意见，人寿保险驻马店公司同意支付朱瑞保险金20000元。 以上事实，有当事人陈述及相关书证，并经庭审质证，本院据以认定。 本院认为，人身保险合同是指投保人于保险人之间签订的，投保人根据约定向保险人支付保险费，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的协议，它由保险条款、投保单、批单、声明等构成。本案原、被告自愿签订的投保单号为1132411000371692的保险单系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，故该保险单合法有效。该保险单对合同生效时间、保险期限、投保人、被保险人、缴费日期、及险种等均有明确约定。双方应当按照保险合同的约定全面履行自己的义务。本案被保险人于2014年4月23日被诊断出三尖瓣返流，后被保险人于2014年4月26日就该疾病行胸主动脉手术，该手术符合保险条款重大疾病范围。根据双方保险单约定，被告人寿保险驻马店公司应当依据合同约定支付保险受益人即本案原告朱瑞保险金100000元。原、被告就2008年7月9日签订的保单号为2008412826S42015073646保险达成调解意见，该调解意见系双方当事人真实意思表示，本院予以认可，被告人寿保险驻马店公司应支付原告朱瑞保单号为2008412826S42015073646号的保险金20000元。关于被告人寿保险驻马店公司主张的国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）条款，因其公司未提供相关证据证明其公司与被保险人朱瑞签订保险单时向其出具了该条款并尽到对保险条款免赔询问、提示及明确说明义务，因此其公司主张依照该条款免责的辩称理由本院不予采信。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款及《中华人民共和国民事保险法》第二条、第十二条第三款之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司驻马店市分公司支付原告朱瑞保单号为2008412826S42015073646号终身保险金20000元。 二、限被告中国人寿保险股份有限公司驻马店市分公司于判决生效后十日内支付原告朱瑞保单号为2013412826478015009171号重大疾病保险金100000元。 如被告在本判决指定的期限内不履行付款义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费2700元，被告中国人寿保险股份有限公司驻马店市分公司负担2700元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。 审 判 长 王 磊 人民陪审员 王德成 人民陪审员 马鸿飞 二〇一四年十月十八日 书 记 员 何 铮 |
