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河南省洛阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）洛民终字第1301号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司洛阳中心支公司。住所地：洛阳市西工区唐宫路16号天元洛玻写字楼。 法定代表人：赵松淼，该公司经理。 委托代理人：孙真真，该公司员工。特别授权。 被上诉人（原审原告）：王培见，男，1971年9月22日出生，汉族，住河南省洛阳市嵩县。 委托代理人：徐保成，嵩县城关法律服务所法律工作者。特别授权。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称太平洋财险洛阳公司）因与被上诉人王培见保险合同纠纷一案，王培见于2013年12月30日向嵩县人民法院提起诉讼，请求判令：太平洋财险洛阳公司赔偿王培见医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助、营养费、交通费、鉴定费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等共计108357.09元。嵩县人民法院于2014年3月31日作出（2014）嵩民四初字第7号民事判决，太平洋财险洛阳公司不服原审判决向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，并于2014年6月13日公开开庭进行了审理。上诉人太平洋财险洛阳公司的委托代理人孙真真，被上诉人王培见的委托代理人徐保成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：2013年5月4日，嵩县振华建安工程处为其承包的嵩县旧县镇西店村基督教会盖房工程，在太平洋财险洛阳公司处为王培见等20名提供劳务者投保了《建筑工程施工人员团体人身意外保险》和《附加短期意外伤害医疗保险》两个险种，保险期间为自2013年5月4日起至2014年4月26日止。其中《建筑工程施工人员团体人身意外保险》保险金额为10万元，《附加短期意外伤害医疗保险》保险金额为24000元。2013年6月13日上午，王培见在工地上砌墙时不慎从活动架上跌落地面，造成：1、腰1椎体压缩性骨折；2、右侧肱骨近端粉碎性骨折；3、左侧跟骨粉碎性骨折；4、右侧肋软骨损伤；5、右侧肘部皮肤擦伤；6、骶椎腰化。王培见在嵩县西关骨科医院住院治疗82天，花费医疗费45469.24元。出院医嘱：继续药物治疗，继续休息，适当功能锻炼，4周复查不适随诊。2013年11月14日，经洛阳光明法医临床司法鉴定所鉴定，王培见伤情构成八级伤残，支付鉴定费700元。另查明：王培见有三个子女。长子王智强生于2000年8月15日，王培见发生事故时12周岁；女儿王岩生于2005年3月24日，王培见发生事故时8周岁；小儿子王顺强生于2009年11月4日，王培见发生事故时3周岁；其父王方才生于1935年8月8日，王培见发生事故时77周岁；其母乔秋香生于1935年8月13日，王培见发生事故时77周岁。以上人员均系农业户口。王培见有兄弟姐妹三人。 原审法院认为：雇佣王培见提供劳务的公司嵩县振华建安工程处，为王培见在太平洋财险洛阳公司处投保了《建筑工程施工人员团体人身意外保险》和《附加短期意外伤害医疗保险》两个险种，并按规定向太平洋财险洛阳公司交纳了保险费，太平洋财险洛阳公司也向该公司签发了保单，该公司与太平洋财险洛阳公司之间签订的保险合同，应受法律保护，双方当事人均应当按照合同约定履行合同义务。王培见作为被保险人在保险期限内意外受伤，在没有证据证明王培见违背合同条款的情况下，太平洋财险洛阳公司应当在保险范围内向王培见理赔。该案系合同纠纷，王培见要求太平洋财险洛阳公司赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，不符合法律规定，本院不予支持。王培见的伤残等级是由法定的司法鉴定机构做出的结论，执行的是国家标准，而太平洋财险洛阳公司出示的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是保险行业内部的规定，是行业标准。况且该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被中国保监会保监发（2013）46号文件明文废止。太平洋财险洛阳公司对鉴定结论有异议，却又不申请重新鉴定，因此，对太平洋财险洛阳公司的王培见伤残应以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为准的抗辩意见不予采纳。王培见的误工费、护理费、营养费、住院生活补助费、被抚养人生活费，这些损失皆是王培见因伤而产生的直接损失。《建筑工程施工人员团体人身意外保险》合同中对上述项目是否应予赔偿并未约定。该保险合同是太平洋财险洛阳公司方提供的格式条款，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条：对格式合同条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释之规定，太平洋财险洛阳公司应当在保险限额内对王培见的以上损失予以赔偿。太平洋财险洛阳公司拒绝赔偿，缺乏法律依据和事实依据。王培见的医疗费为45469.24元，但《附加短期意外伤害医疗保险》保险金额为24000元，因此对王培见的医疗费太平洋财险洛阳公司应在24000元限额内予以赔偿。王培见的各项合理损失为：1、医疗费：24000元；2、住院伙食补助费：82天×10元=820元；3、营养费：82天×10元=820元；4、护理费：82天×（20732元÷365天）×1人=4657.6元；5、误工费：王培见的误工时间计算至定残日前一天，确定为5个月，共150天，即150天×（20732元÷365天）=8520元；6、残疾赔偿金：7524.94元×20年×30％=45149.6元；被抚养人王智强的生活费为5032.14元×6年×30%÷2人=4528.9元；被抚养人王岩的生活费为5032.14元×10年×30%÷2人=7548.2元；被抚养人王顺强的生活费为5032.14元×15年×30%÷2人=11322.3元；被抚养人王方才的生活费为5032.14元×5年×30%÷3人=2516元；被抚养人乔秋香的生活费为5032.14元×5年×30%÷3人=2516元，按照法律规定，被扶养人生活费计入残疾赔偿金计算。以上所有全部费用共计112398.6元。但王培见的诉讼请求仅为108357.09元，应以王培见主张数额为准。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《》第十四条、第十八条、第三十一条，《》第第一、二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第之规定，原审法院作出判决：一、太平洋财险洛阳公司于本判决书生效后十日内赔偿王培见医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院生活补助费共计108357.09元；二、驳回王培见的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2400元，鉴定费700元，共计3100元，由太平洋财险洛阳公司承担，先由王培见垫付，待执行时一并清结。 上诉人太平洋财险洛阳公司不服原审判决向本院提出上诉称：王培见的误工费、伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费应该不予赔偿。依据保险合同规定残疾保险责任，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保障金，但王培见伤残等级并未达到给付残疾保障金的标准。依据法律规定，新的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》也是在2014年1月1日废除，王培见是在2013年6月13日出的事故，应该按保险合同进行赔偿。原审判决认定事实不清，证据不足，无任何法律及合同依据，请求二审法院依法改判。 被上诉人王培见答辩称：一、原审判决认定的损失均为王培见2013年6月13日在嵩县旧县建筑工地遭受人身意外而造成的直接经济损失，且没有超出100000元的保险限额，依据合同约定，太平洋财险洛阳公司应予赔偿；二、保险单上载明该险种为“建筑工程施工人员团体人身意外”，并未约定保险限额内的具体的赔偿项目。依据《合同法》第四十一条和《保险法》第三十条的规定，应当包含请求赔偿的所有项目；三、《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》已经于2013年6月4日起被保监会明确废止：保监会2013年6月4日发布保监发（2013）46号文件：《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》该通知第六条：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险伤残程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止”。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院维持原判。 本院经审理查明事实与原审法院查明事实一致。 本院认为：嵩县振华建安工程处与太平洋财险洛阳公司之间的保险合同成立且合法有效。王培见作为嵩县振华建安工程处的雇员同时也是被保险人，享有按照保险合同约定获得赔偿的权利，太平洋财险洛阳公司负有按照保险合同约定向被保险人王培见支付保险赔偿金的义务。关于太平洋财险洛阳公司上诉称：“《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是在2014年1月1日废除，王培见是在2013年6月13日出的事故，王培见的误工费、伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费应该不予赔偿”的上诉主张，本院认为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为保险行业的内部规定，属于行业标准，该标准也因不符合社会发展的需要而被废止，王培见的伤残等级是由法定的司法鉴定机构作出的结论，执行的是国家标准。另，嵩县振华建安工程处与太平洋财险洛阳公司签订保险合同时，太平洋财险洛阳公司对该免除自身责任的条款也未尽到充分的提示义务，该条款应为无效，故太平洋财险洛阳公司的该项上诉主张依据不足，本院不予支持。综上原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，本院依法予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1910元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司洛阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 孙世良 审判员 赵广云 审判员 王春峰 二〇一四年七月十六日 书记员 张艳君 |
