|
河南省南阳市卧龙区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）宛龙金初字第118号 原告王建，男，汉族。 委托代理人苏进，河南昊宏律师事务所律师，代理权限为特别授权。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称太平洋人寿南阳公司）。组织机构代码证代码73552031-4。 法定代表人牛增西，任公司总经理。 委托代理人李楠，男，汉族，系公司员工。代理权限为特别授权。 原告王建与被告太平洋人寿南阳公司人身保险合同纠纷一案，原告于2014年9月30日诉至本院，本院同日作出受理决定，并于2014年10月17日、2014年10月30日依法由本院审判员张芳芳适用简易程序，独任审理了本案。原告王建的委托代理人苏进、被告太平洋人寿南阳公司的委托代理人李楠均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王建诉称，2007年7月份，被告公司的业务员王某某向原告的父亲王甲推销投保长泰安康终身险。在该业务员的劝说下，王甲为原告王建购买了太平盛世·长泰安康终身寿险（B），但在投保过程中，王某某并未说明保险合同的条款及免责条款，也未让王甲在投保单上签字。2014年5月26日，原告身体不适，经南阳市第一人民医院诊断为左侧颈内动脉远端巨大动脉瘤，因南阳本地医院医疗水平有限，经医生推荐，原告于2014年5月13日在北京三博脑科医院住院治疗，前后仅医疗费就用去87526元，除此之外还有护理费用等支出，前后共计花费10余万元。但在原告向被告公司申请理赔时，被告拒赔。为维护自身合法权益，原告诉至法院，请求依法判令被告支付原告保险金15000元，并承担诉讼费。 被告太平洋人寿南阳公司辩称，1.原告所诉疾病不属于合同约定的重大疾病的范围，被告公司不负有支付保险金的义务。2.投保人在投保时，被告已经就合同约定进行到了提示说明义务，合同内容对双方具有约束力。综上，应驳回原告诉讼请求。 根据在本案诉讼过程中原、被告双方当事人的陈述及举证、质证情况，结合本庭对证据的认证，本院确认以下事实：2007年7月9日，被告公司的业务员王某某找到原告的家人，推销太平盛世·长泰安康终身寿险（B），称该险种的被保险人若患重大疾病，可获赔50%，但未介绍合同详细内容及免责、限责条款。原告父亲王甲表示同意为王建（当时为未成年人）投保，但由于王甲当时长期在外打工，故在原告家人交纳当期保费后，王某某代为填写了投保单，并在投保人及被保险人签名处代王甲签字。在投保成功后，王某某并未将保险合同及缴纳保费使用的存折送达给王甲，而是在王某某处存放了三年。期间原告家人把保费交给王某某，由王某某代缴保费。 另查明，本案保险合同的保险单号为ZHZ071EL0297792，投保人王甲，被保险人王建，身故受益人王甲。保险期间自2007年7月10日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为30000元。该保险合同条款中约定：“保险责任：一、身故或全残保障……二、重大疾病提前给付：（一）本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起2年后，经本合同约定的医院确诊被保险人初次身患本合同列明的重大疾病，并经前述医院的医师根据医学及临床经验认定被保险人平均存活期间在6个月以内，被保险人可申请重大疾病提前给付，金额为申请时身故保险金的50%；（二）重大疾病提前给付的申请以一次为限。被保险人全部有效保险合同中，此项给付以人民币10万元为限。重大疾病提前给付后不办理退保；（三）重大疾病提前给付后，缴费标准不变，但在给付以后的保险金时须扣除已给付的重大疾病提前给付金。” 2014年3月17日，原告王建以“左侧眼球左转障碍2月”为主述，入住南阳市第一人民医院，经诊断为“左侧颈内动脉远端巨大动脉瘤”，住院治疗至2014年4月10日出院，花费医疗费7444.55元；2014年4月13日，王建入住首都医科大学第十一临床医学院北京三博脑科医院进行治疗，2014年4月28日在该院行“左额颞开颅左颈内动脉动脉瘤孤立术”，治疗至2014年5月13日出院，花费医疗费80081.59元。 原告出院后向被告申请理赔，被告公司称王建所患疾病不符合条款约定的重大疾病要求，故拒赔。 上述查明事实，均有原、被告双方当事人在诉讼过程中的陈述、所举的证据、证人王某某的证言予以证明，并经庭审举证、质证，已记录在卷。 本院认为，本案中，被告公司业务员王某某征得投保人王甲后，代为填写的保险单号为ZHZ071EL0297792的保险合同，该保险合同的成立经过双方当事人的认可及同意，故该合同的订立系双方真实意思表示，为有效合同。双方当事人应该按照合同约定享受权利履行义务。合同签订后，投保人王甲依照约定，按期及时全额缴纳了保费，被告亦应按照合同约定履行其约定义务。本案原告于2014年3月17日经南阳市第一人民医院诊断为“左侧颈内动脉远端巨大动脉瘤”，2014年4月28日在首都医科大学第十一临床医学院北京三博脑科医院行“左额颞开颅左颈内动脉动脉瘤孤立术”，前后花费医疗费共计八万余元。本院认为，不管是从该疾病的诊疗手段还是从治疗该疾病花费的医疗费数额来看，应当属于一般人所理解的重大疾病，亦符合投保人投保重大疾病保险的真实意图和社会普通人对重大疾病保险的合理期待。本案中，在被告保险合同列明的重大疾病概念及种类，属于免责、限责条款，证人王某某出庭作证称其在王甲投保时，并未针对合同内容进行明确说明，况且，被告在投保时并未向王甲出示投保单、保险合同等相关材料，投保手续均由王某某填写并代签王甲的名字。在合同订立后，王某某亦未将保险合同及时送达给王甲。故投保人对合同的详细内容无从得知。根据《保险法》规定，保险人对免责、限责条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，该条款不发生法律效力。本案当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人对于合同缔结目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释，因此，被告应当向原告支付重大疾病提前给付金，金额为身故保险金的50%，即15000元。综上，被告应按照合同的约定，给付太平盛世·长泰安康终身寿险（B）重大疾病提前给付金15000元。给付完毕后，根据双方合同的约定，该保险合同继续有效。本案事实清楚，责任明晰，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条及相关司法解释之规定，判决如下： 本判决生效后三十日内，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司支付原告王建保险单号为ZHZ071EL0297792的太平盛世·长泰安康终身寿险（B）的重大疾病提前给付金15000元。该款项支付完毕后，该保险合同继续有效。 一审案件受理费175元，减半收取88元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。 审判员 张芳芳 二〇一四年十一月九日 书记员 徐 阁 |
