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河南省安阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）安中民三终字第2266号 上诉人（原审被告）河南省安阳市益康制药厂。 委托代理人王爱民。 委托代理人冯莉霞。 被上诉人（原审原告）宋瑞玲。 委托代理人邱雪。 上诉人安阳市益康制药厂因与被上诉人宋瑞玲财产损害赔偿纠纷一案，不服安阳市文峰区人民法院（2014）文民二初字第41号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 原审法院审理查明，原告宋瑞玲是安阳市益康制药厂的退休职工，宋瑞玲从2007年6月1日起至2012年6月一直作为被告安阳市益康制药厂的参保职工投保大病救助保险。2012年3月，被告安阳市益康制药厂与安阳市社会医疗保险中心签订了大病救助保险费代扣协议，协议约定：“甲方：安阳市益康制药厂，乙方：安阳市社会医疗保险中心。因甲方原因无法收齐本单位2012年度应缴纳的大病救助保险费，到7月份无法及时缴纳大病救助保险费，将导致在职职工及退休人员无法正常按时享受大病保险待遇，所以申请市医保中心，从甲方单位缴纳医疗保险费后返还在职职工及退休人员的个人帐户中代扣代缴。1、甲方应是参加基本医疗保险的单位，且在签订本协议前召开职工代表大会，表决同意由乙方代扣代缴大病保费。2、因特殊原因（如甲方中途新进人员、转出、死亡或未按时缴费导致帐户余额不足等）造成人员未代扣成功的，甲方应主动查询并补缴欠费。如因甲方未及时补缴保费，造成乙方不能及时记帐或欠费不能报销费用的，因此产生的后果由甲方承担全部责任。7月份及以后新参保人员由甲方负责缴纳保费。……”。2012年11月安阳市益康制药厂单位工作人员得知被告单位退休职工2012年7月至2013年6月的大病救助保险费未代扣成功，且已不能再代扣。安阳市益康制药厂遂与安阳市社会医疗保险中心协调未果。2013年3月9日宋瑞玲因病在安阳市人民医院住院治疗，2013年6月30日宋瑞玲出院，期间共计花费医疗费110676.20元。2013年7月4日，安阳市社会医疗保险中心医疗管理科向中国人寿保险股份有限公司安阳分公司出具公函，公函中确认原告宋瑞玲的上述医疗费用中，大病救助应支付的金额为24721.14元。 上述事实，有原告向法院提交的证据有：原告宋瑞玲身份证复印件一份、原告宋瑞玲退休证复印件一份、安阳市人民医院诊断证明、出院证、费用清单复印件各一份、安阳市人民医院收费票据复印件一份、有被告安阳市益康制药厂盖章的安阳市职工基本医疗保险住院申请表复印件一份、安阳市人民医院基本医疗保险参保人员住院费用结算单复印件一份、安阳市社会医疗保险中心医疗管理科给中国人寿保险股份有限公司安阳分公司通知单复印件一份、安阳市社保局网站查询单二份、安阳市社保局网站咨询情况一份；被告向法院提交的证据有：关于益康制药厂退休职工宋瑞玲大病救助费用不能理赔的情况反映两份；原审法院依法向安阳市医疗保险中心调取的证据有：调查笔录一份、2012年度大病代扣协议书范本一份。以上证据经当庭举证、质证，结合当事人陈述，可以作为认定本案事实的依据。 原审法院认为，根据安阳市城镇职工基本医疗保险大病救助保险暂行办法规定，大病救助险是指市社会保险事业管理局作为投保人，为参加市城镇职工基本医疗保险的职工集体向商业保险公司投保，参保职工作为被保险人，其保险年度内发生的超出市基本医疗保险初会统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的医疗保险。用人单位不按规定缴纳医疗保险费的，可暂停其参保职工享受大病救助保险待遇。宋瑞玲要求安阳市益康制药厂赔偿因其漏缴2012年度大病救助保险费，致宋瑞玲无法享受大病救助保险待遇，故而无法领取的大病救助金24721.14元。安阳市益康制药厂与安阳市社会医疗保险中心签订的大病大病救助保险费代扣协议界定了其有主动查询并补缴保险费欠费的义务，如未及时补缴保险费，则被告承担全部责任。该协议不违反法律规定，依法成立有效。依据该协议，安阳市益康制药厂向安阳市社会医疗保险中心递交了代扣申请后，未及时主动查询大病救助保险费是否代扣成功，亦未及时通知宋瑞玲自行查询大病救助保险费是否代扣成功，致使宋瑞玲未能享受2012年度的大病救助保险待遇，本应属大病救助保险理赔范围内的24721.14元医疗费无法理赔，安阳市益康制药厂的行为存在过错，由此产生的损失，应予赔偿。安阳市益康制药厂的辩解理由，证据不足，不予采纳，安阳市益康制药厂应赔偿宋瑞玲损失24721.14元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：限被告安阳市益康制药厂于本判决生效之日起十日内赔偿原告宋瑞玲损失人民币24721.14元。案件受理费418元，由被告安阳市益康制药厂负担。未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。 安阳市益康制药厂不服原审判决，上诉称，原审判决所依据的合同是医保中心提供的格式合同，该合同明显显失公平，应予以撤销；上诉人在本案中不存在过错，被上诉人保险费未能按时扣缴是医保中心工作不负责任造成的，应判决医保中心赔付被上诉人损失。综上，请求依法追加安阳市社会医疗中心为共同被告，撤销格式合同并依法改判。 被上诉人宋瑞玲答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。 本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。 本院认为，安阳市城镇职工基本医疗保险大病救助保险暂行办法规定用人单位负责缴纳医疗保险费，用人单位不按规定缴纳医疗保险费的，可暂停其参保职工享受大病救助保险待遇。安阳市益康制药厂与安阳市社会医疗保险中心签订的大病救助保险费代扣协议约定，安阳市益康制药厂申请市医保中心从安阳市益康制药厂单位缴纳医疗保险费后返还在职职工及退休人员的个人帐户中代扣代缴；安阳市益康制药厂有主动查询并补缴保险费欠费的义务，如未及时补缴保险费，则被告承担全部责任。该协议不违反法律禁止性规定，合法有效。安阳市益康制药厂向安阳市社会医疗保险中心递交了代扣申请后，未及时主动查询大病救助保险费是否代扣成功，亦未及时通知宋瑞玲自行查询大病救助保险费是否代扣成功，致使宋瑞玲未能享受2012年度的大病救助保险待遇，本应属大病救助保险理赔范围内的24721.14元医疗费无法理赔，安阳市益康制药厂的行为存在过错，应当承担由此产生的损失。安阳市社会医疗保险中心不是本案必要共同诉讼人，不需要追加其为共同被告，上诉人与安阳市社会医疗保险中心签订的代扣协议的效力不属于被上诉人宋瑞玲诉请范围，且上诉人在原审中也未就该协议提出任何诉请，上诉人承担赔偿责任后，可另行向安阳市社会医疗保险中心主张。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费418元，由上诉人安阳市益康制药厂负担。 本判决为终审判决。 审判长 闫学海 审判员 付文华 审判员 毛晓燕 二〇一四年十一月二十一日 书记员 张文科 |
