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河南省清丰县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）清民金初字第58号 原告：苏素芬，女，汉族，住河南省清丰县。 委托代理人：李运生，清丰县法律援助中心指派法律工作者。 委托代理人：李志雷，男，汉族，住河南省清丰县，系原告苏素芬之子。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司。住所地：濮阳市黄河路西段南人保大厦223号。 负责人：杨永恩，该支公司总经理。 委托代理人：赵志强，河南金谋律师事务所律师。 原告苏素芬诉被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司（以下简称“人保寿险濮阳支公司”）人身保险合同纠纷一案，原告苏素芬于2014年5月12日诉至本院，本院同日做出受理决定。依法由审判员库锁庆于2014年6月24日适用简易程序进行了审理，在审理过程中因本案案情复杂，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十三条和最高人民法院《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第三条、第二十六条的规定，将本案转入普通程序审理，由审判员姜相恩、库锁庆和人民陪审员刘平凡组成合议庭于2014年9月4日公开开庭进行了审理，原告苏素芬委托代理人李运生、李志雷，被告人寿保险濮阳支公司委托代理人赵志强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告苏素芬诉称：原告于2010年9月16日，购买了被告的人保寿险康宁人生终身保险（A款）和人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款），基本保险金额均为20000元，每年缴纳保险费3128元，自2010年9月17日零时生效。其中人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）约定被保险人自合同生效之日起两年后，非因意外伤害原因，初次被确诊患有重大疾病者，按基本保险金额的2倍给付保险金。原告按照被告要求于2010年9月16日将当年保险费3128元存入被告指定的中国邮政储蓄银行有限责任公司清丰县朝阳路支行专用账户，2012年9月15日在缴纳2012年9月17日至2013年9月16日的保险费时，原告少存入8元，2013年5月29日，被告让原告补交了8元，次日被告将保险费划走。2012年12月29日，原告突发脑溢血入住濮阳市人民医院治疗并于同日以电话方式向被告报案，被告告知原告可在治疗终结出院后180日后带身份证、保险单、病历等材料到被告处理赔，2013年7月16日原告要求被告理赔，被告让原告等待，2013年8月20日，被告电话通知原告到濮阳市腾龙司法鉴定中心做鉴定，2013年9月6日濮阳市腾龙司法鉴定中心作出鉴定结论，原告的疾病符合理赔条件，2013年12月26日，被告通知原告说不符合赔付条件，不能赔付。被告的行为严重侵犯了原告的合法权益，故起诉到法院，请求判令被告赔付重大疾病保险金40000元，司法鉴定费800元、误工费670元、交通费300元，共计41770元。 被告人寿保险濮阳支公司辩称：第一，原告的疾病发生在保险合同效力中止期间，不属于保险事故；第二，原告2013年5月30日缴纳的保险费是办理保险合同复效手续后缴纳的2013年5月30日后的保险费；第三，对于被告收取的原告的9384元的保险费，被告已根据原告的申请全额退还；第四，根据保险条款的约定，原告的保险利益仅限于保险金，原告请求的司法鉴定费800元、误工费670元、交通费300元，没有合同和法律依据。请求驳回原告的诉讼请求。 原告为证明其诉讼请求，提交了以下证据： 1、原告的身份证复印件，拟证明原告苏素芬是本案的适格原告。 2、被告给原告出具的证明信，拟证明原被告协商由清丰县人民法院对本案进行管辖。 3、No.000281817646099保险单，拟证明原被告之间存在人身保险合同关系，原告投保的保险种类为人保寿险康宁人生终身寿险（A款）和人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款），其中人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）的基本保险金额为20000元。 4、原告缴纳保费存折，拟证明原告一直在履行合同的缴纳保费的义务，且合同已生效两年。 5、人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）条款，拟证明该条款2.3中约定“被保险人因遭受意外伤害或自本附加合同生效（或最后复效）之日起2年后因疾病，初次被确诊患有本附加合同约定的重大疾病（一种或多种），被告按基本保险金额的2倍给付重大疾病保险，本附加合同终止。” 6、原告在濮阳市人民医院的病历，拟证明原告被诊断为左侧基底节区脑出血、高血压病3级。 7、濮阳腾龙法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，拟证明原告苏素芬所患疾病为脑中风后遗症，符合人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）的相关规定。 8、鉴定费票据，拟证明原告为鉴定支出鉴定费800元。 9、交通费300元，拟证明因被告拒不履行合同致使原告支付300元交通费。 被告对上述证据的质证意见为：对证据1、2、3无异议。证据对证据4本身无异议，但对原告的证明目的有异议，该存单为原告名下的存单，该存单记载的财产归原告所有，而不是归被告所有；原告在投保时授权被告从该存单账户上扣缴保费，被告只有扣划保费的权利；原告前期缴纳保费的到期日为2012年9月16日24时，根据该存单的记载直到2012年12月21日，该存单的存款金额为3127.19元，达不到约定的3128元的保费金额，被告无法完成扣缴保费的行为，原告没有缴纳第三期的保费，根据保险合同的约定，保险合同效力中止，被告不再承担保险责任；2013年5月29日，原告办理了合同复效，次日被告扣划保费3128元，复效后保险合同效力仅及于2013年5月30日以后，与原告所诉无关。对证据5、6本身无异议，但原告疾病没有发生在保险合同期间。对证据7、8、9的真实性无异议，但认为交通费票据不能认定与本案有联系，且不属于保险合同的赔偿项目，误工费也不属于保险合同的赔偿项目，原告是退休职工，不存在误工费的问题。 被告为证明其抗辩理由，提交了以下证据： 1、人身保险投保提示单，拟证明原告在投保前已了解保险合同的内容，被告已将保险条款的内容及免责条款向原告进行了说明，原告本人已签字。 2、投保单和合同送达回执，拟证明原告已知晓保险条款的免责内容，保险条款对原告发生法律效力，原告应当足额缴纳保险费，2012年9月16日至2013年3月21日原告账户资金余额不足，被告无法完成保费扣划，导致保险合同效力中止。 3、人保寿险康宁人生终身寿险（A款）条款和人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）条款，拟证明保险合同条款对宽限期、合同效力中止、合同效力恢复作了明确约定，原告疾病发生在保险合同效力中止期间。 4、保险批注单和个人保险合同内容变更申请书，拟证明2013年5月29日，原告申请对合同效力进行恢复，保险合同从2013年5月30日零时恢复效力，个人保险合同内容变更申请书上明确写明被告不承担保险合同失效期间的保险责任，原告疾病不属于保险赔偿范围。 原告对上述证据真实性无异议，但认为上述证据均系被告提供的格式条款，没有向原告履行告知义务，原告未在上述证据上签名或捺印。 经审理查明，2010年9月16日，原告苏素芬向被告人保寿险濮阳支公司申请投保人身保险，被告向原告签发了No.000281817646099号保险单，保险单的主要内容为：投保人和被保险人均为原告苏素芬，投保险种为人保寿险康宁人生终身寿险（A款）和人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款），保险期满日为终身，缴费期满日为2025年9月16日，保险金额均为20000元，保险费合计为3128元，缴费频率为年交，合同生效日为2010年9月17日零时。2010年9月16日，被告收取了原告的首期保险费3128元。人身保险投保单第五：保险款项自动转账授权书载明投保人的缴费方式为“银行转账”，账户所有人以本人的真实姓名开立银行结算账户，并在投保单首页正确填写授权银行、户名和授权账号；授权人同意人保寿险和授权银行从本人授权账户内划转本次投保所需交付的保险费和保险合同成立后各期到期保险费，扣款数据以人保寿险向授权银行提供的保险费明细为准。授权人同意授权账户下的保险费用划转优先于其它任何用途的款项支付。为保证转账成功，授权人应保证授权账户在每次转账前的账户金额不低于当期应支付的保险费和授权银行所要求的最低存款余额两者之和。授权人同意每期保险费转账后，须在账户中保留足够的余额，以维持账户的有效性。因授权人提供的账户信息错误、账户金额不足或者账户销户、冻结、挂失等原因造成转账不成功的，人保寿险应当及时通知授权人；授权人未能及时办理相关手续的，应当承担相应的责任，人保寿险无需承担由此引起的责任。 人保寿险康宁人生终身寿险（A款）条款第1.1：人保寿险康宁人生终身寿险（A款）合同有保险条款、保险单、所附的投保单及相关文件、有关的声明、批注单及其他约定书构成。第1.2：本合同以保险人同意承保、收取首期保险费为寿险的条件。本合同的生效日以保险单所载的日期为准。第2.3：本合同的保险期间为终身。第3.2：保险费的交纳，本合同的保险费可以一次交清或分期交纳。分期交纳的缴费期间分为5年、10年、15年、20年。分期交纳的交费方式为年交、半年交或我们同意的其他方式。缴费方式和缴费期间由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。若您选择分期交纳保险费，在交纳首期保险费后，您应当按照本合同的约定按期足额向我们交纳续期保险费。第4.3：宽限期，若您超过保险费应交日仍未交纳保险费，从保险费应缴日的次日起60日为我们给予您的宽限期。宽限期内，即使您没有交纳保险费，本合同仍继续有效，如在此期间发生保险事故，我们仍根据本合同承担保险责任，但在给付保险金时须先行扣除您欠交的保险费。除本合同另有约定外，若您在宽限期结束时仍未交纳保险费，则自宽限期届满的次日零时起本合同效力中止。第4.7：合同效力的恢复，本合同效力中止期间，我们不承担任何保险责任。本合同效力中止后2年内，您可以申请恢复合同效力。经我们审核同意，双方达成复效协议，自您补交保险费、利息及其他未还款项的次日零时起，合同效力恢复。 人保寿险附加康宁人生重大疾病（A款）条款第1.2：附加合同生效，本附加合同需与主合同同时投保，本附加合同的生效日期与主合同相同。第2.1：本合同的基本保险金额与主合同相同。第2.2：本合同的保险期间与主合同相同。第2.3：重大疾病保险金，被保险人因遭受意外伤害或自本附加合同生效（或最后复效）之日起2年后因疾病，初次被确诊患有本附加合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按疾病保险金额的2倍给付重大疾病保险金，本附加合同终止。第3.1：保险费的交纳，本附加合同保险费的交纳方式与住合同相同。第5.4.3：脑中风后遗症，是因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。 原告按约定交纳了2011年9月17日至2012年9月16日的保险费，2012年9月16日之前，原告未在其授权账户内足额存款，被告未能成功扣缴2012年9月17日至2013年9月16日的保险费。 2012年12月29日，原告苏素芬因突发脑溢血在濮阳市人民医院住院治疗，2013年1月15日出院并告知被告住院治疗的事实。 2013年5月29日，被告为原告办理保险合同（合同号为：410006463364008）复效手续。庭审中被告称已将有关权利义务特别是被告不承担保险合同失效期间的保险责任告知原告。原告及其儿子李志雷均否认在个人保险合同内容变更申请书等复效手续上面签名，被告申请对个人保险合同内容变更申请书上被保险人“苏素芬”的签名是李志雷代签进行司法鉴定，后被告撤回该鉴定申请。 2013年8月22日，被告委托濮阳市腾龙法医临床司法鉴定所对原告苏素芬是否符合保险理赔进行鉴定，濮阳市腾龙法医临床司法鉴定所于2013年9月16日作出濮腾龙司鉴所（2013）临鉴字第350号司法鉴定意见书，鉴定意见为原告苏素芬的主要疾病为脑中风后遗症，符合人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）相关规定，原告为此支付800元司法鉴定费。 本院认为：原被告签订的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的规定，该合同合法有效，双方应当按照合同约定履行各自的义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款：自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除保险合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。原告未按照合同约定及时缴纳保费导致合同效力中止，2013年5月30日，原告补缴相关费用后，合同效力恢复，效力恢复并非重新缔约，该合同的生效起点仍为2010年9月17日零时。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应该按照通常的理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款规定：提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。最高人民法院法研（2000）5号对《中华人民共和国保险法》第十七条中的“明确说明”进一步界定为：是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中被告提供的证据不能证明在办理复效手续时已告知原告不承担保险合同效力中止期间的保险责任等免责条款内容，因此免责条款对原告不发生法律效力，被告应当按照约定给付原告保险金40000元。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：保险人未及时履行前款规定的义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。原告支付的800元司法鉴定费是为了查明其疾病是否属于保险合同条款约定的重大疾病而支付的必要的、合理的费用，因此被告应当依法赔偿。原告要求的误工费及交通费不属于保险合同约定的赔偿范围，因此原告的该项请求，依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第十七条、第二十三条、第三十六条、第三十七条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条之规定，判决如下： 一、被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司于本判决生效后十日内给付原告苏素芬重大疾病保险金40000元。 二、被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告苏素芬司法鉴定费800元。 三、驳回原告苏素芬的其他诉讼请求。 如果赔偿义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延付款期间的债务利息。 案件受理费844元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司承担。 如不服本判决，应在接到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省濮阳市中级人民法院。 审 判 长 姜相恩 审 判 员 库锁庆 人民陪审员 刘平凡 二〇一四年十二月五日 书 记 员 韦龙宾 |
