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河南省方城县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）方独民初字第288号 原告：耿长法。 委托代理人：吕天增，方城县独树镇中心法律服务所法律工作者。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司。 负责人：李俊耀，该公司经理。 委托代理人：赵志果，该公司员工。 委托代理人：徐征雁，河南金豫律师事务所律师。 原告耿长法与被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人保寿险河南分公司）为保险合同纠纷一案，原告于2014年10月29日向本院提起诉讼，本院同日决定受理，依法由审判员麻俊鹏适用简易程序于2014年11月14日公开开庭进行了审理。原告耿长法的委托代理人吕天增，被告人保寿险河南分公司的委托代理人赵志果、徐征雁均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告耿长法诉称，原告在方城县阳光装饰中心工作，方城县阳光装饰中心于2014年4月29日在被告处投有团体险，原告于2014年5月6日在方城县独树镇马庵村白学民的工地干活时，不慎将左手砸伤，后被送往南阳天工医院住院治疗，共住院6天，支付医疗费4667.86元。后经独树镇保险站工作人员报赔，被告以南阳天工医院不是定点医院为由不予理赔，原告特提起诉讼，请求判令被告人保寿险河南分公司赔付原告医疗费4667.86元；案件受理费由被告承担。 原告为支持其诉讼请求、事实及理由的成立，向法庭提交了以下证据材料： 1、原告身份证复印件1份； 2、建筑工程团体保险单复印件1份； 3、医疗费发票1份； 4、住院病历复印件1份； 5、诊断证1份； 6、出院证1份； 7、病历资料7张； 8、每日清单2张； 9、照片1份。 被告人保寿险河南分公司辩称，原告投保属实，但是原告受伤后，入住医院并非保险合同约定的定点医院，不符合保险赔付条件，请求驳回原告诉讼请求。 被告人保寿险河南分公司未向法庭提交证据材料。 本院根据双方当事人的陈述、举证、质证及诉辩意见，对本案的事实确认如下： 方城县阳光装饰中心于2014年4月29日在被告人保寿险河南分公司处投保了“人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）”，并于当日一次性缴纳保费1313元，保险期间自2014年4月19日零时起至2014年12月11日24时止，施工地址为“方城县独树镇马庵村白学民”，保险金额43.5万元。当日，被告人保寿险河南分公司为方城县阳光装饰中心签发了团体保险单1份。原告耿长法系方城县阳光装饰中心员工，于2014年5月6日在方城县独树镇马庵村白学民家施工时左手被钢管砸伤，随即被送往南阳市天工医院住院治疗至2014年5月12日，期间产生医疗费4667.86元。原告向保险公司提出理赔，被告人保寿险河南分公司以原告入住的南阳市天工医院不是保险合同约定的定点医院为由拒绝理赔，原告起诉至本院，请求判令被告人保寿险河南分公司赔付医疗费4667.86元，案件受理费由被告负担。 综上法律事实，本院认为：方城县阳光装饰中心在被告人保寿险河南分公司投保“人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）”，并足额缴纳保费，被告向其签发团体保险单，双方间保险合同成立并生效。原告耿长法作为方城县阳光装饰中心员工，在保险期间内，保险合同中约定的施工地址发生意外伤害，符合保险合同约定的理赔情形。被告人保寿险河南分公司辩称，不能证明该团体险合同中包含了原告，但团体险在投保时，被告应当要求投保人提供被保险的人员名单，被告并未提供该名单以证实原告并不在名单之列，故被告的该抗辩理由，本院不予支持。被告辩称原告入住的南阳市天工医院不是保险合同约定的定点医院，但关于定点医院的条款属于减轻保险人责任的免责条款，被告并不能证明在投保时已尽到了告知义务，故该免责条款不对投保人及原告产生法律效力。原告耿长法因意外伤害产生医疗费4667.86元，该数额并未超出“人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）”中的保险金额，故对于原告的医疗费4667.86元，被告人保寿险河南分公司应当足额赔付。 综上，依据《中华人民共和国合同法》第五十二条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决如下： 被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内日向原告耿长法给付保险金4667.86元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。 审判员 麻俊鹏 二〇一四年十二月二十四日 书记员 李剑光 |
