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内黄县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）内民二金初字第64号 原告王俊昌，男，1962年2月17日出生，汉族，农民。 委托代理左英杰、刘瑞莲，内黄县148法律服务所法律工作者。 被告泰康人寿保险股份有限公司安阳中心支公司。 负责人申瑞堂，职务总经理。 委托代理人郭治民，男，1982年7月17日出生，汉族。 委托代理人李尚欣，男，1986年9月10日出生，汉族。 被告泰康人寿保险股份有限公司内黄支公司。 原告王俊昌与被告泰康人寿保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称泰康人寿安阳中心支公司）、泰康人寿保险股份有限公司内黄支公司（以下简称泰康人寿内黄支公司）人身保险纠纷一案，本院2014年10月9日受理后依法于2014年11月26日组成合议庭公开开庭进行了审理，原告王俊昌及其委托代理人刘瑞莲、被告泰康人寿安阳中心支公司的委托代理人郭治民、李尚欣到庭参加了诉讼，被告泰康人寿内黄支公司经本院合法传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王俊昌诉称，2008年3月30日，原告在被告处投保终身重大疾病保险，保单号17927833。在保险期间，原告患有本保险合同所指的重大疾病之一即冠心病。随后，原告向被告要求给付保险金，但被告拒赔，故向法院起诉，请求：一、依法判令被告给付保险金4万元；二、诉讼费用由被告负担。 被告泰康人寿安阳中心支公司辩称，原告所患冠心病并非保险合同约定的重大疾病，在保险合同第七款第五条明确约定，冠状动脉植入术不在保险范围之内，因此原告的诉请不符合合同约定，请求驳回原告诉请。 被告泰康人寿内黄支公司未答辩。 经审理查明，2008年3月30日，原告与被告泰康人寿安阳中心支公司签订了保险合同，保险合同号为17927833，险种为泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）和泰康附加提前给付型重大疾病保险。交费期间10年，自2008年3月30日至2018年3月29日；保险期间终身。合同签订后，原告按约缴付保险费。合同履行中，原告于2013年1月4日入住内黄县中医院，该院诊断为冠心病、心绞痛，并给予行冠状动脉造影术和支架植入术。原告于2013年1月21日出院，花费34117.9元。原告依据保险合同向被告理赔，因被告公司拒绝赔偿，引起本案纠纷。 以上事实，有原告提供的保险合同、诊断证明、病历、收费单据、住院证、费用清单、调查笔录；被告泰康人寿安阳中心支公司提供的保险条款、投保单、电话回访录音、代理人报告书及当事人的当庭陈述为证，以上证据经过当庭质证、认证，可以作为认定本案事实的依据。 本院认为，原告与被告泰康人寿安阳中心支公司签订的泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）和泰康附加提前给付型重大疾病保险，是双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同。本案的争议焦点为原告所患疾病是否符合保险合同约定的赔偿条件，被告公司是否应当承担赔偿责任。合同签订后，在合同的履行期间，原告被内黄县中医院，该院诊断为冠心病、心绞痛，并给予行冠状动脉造影术和支架植入术。原告所患疾病属于重大疾病，但被告泰康人寿安阳中心支公司依据保险条款中的约定，认为原告所做的手术不属于合同约定的重大疾病保障范围。本院认为，由于医学技术的发展，治疗该病起初是采用的移植手术，后发展为支架手术，减轻了病人的痛苦，降低了手术风险，原告选择了支架植入手术，体现了患者的选择权。中国保监会健康保险管理办法第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”综上，被告泰康人寿安阳中心支公司辩称的理由不能成立，其依法应当承担赔偿原告保险金4万元的保险责任。被告泰康人寿内黄支公司非保险合同主体，原告依据保险合同要求其承担合同责任无事实根据和法律依据，其请求本院不予支持。故依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决如下： 一、被告泰康人寿保险股份有限公司安阳中心支公司应在本判决生效后五日内给付原告王俊昌保险金人民币4万元； 二、驳回原告王俊昌的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费800元，由被告泰康人寿保险股份有限公司安阳中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。 审 判 长 郭卫锋 审 判 员 张红波 代理审判员 郝海莉 二〇一四年十二月二十九日 书 记 员 李晓昂 |
