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河南省新乡市红旗区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）红民金初字第73号 原告李炳诚，男。 法定代理人靳绪院（系原告李炳诚母亲），女。 委托代理人袁武强，河南书豪律师事务所律师。一般代理。 被告中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司，住所地：新乡市和平（南）22号。 负责人周学峰，经理。 委托代理人董国强、李行行，河南师大方正律师事务所律师。特别授权。 原告李炳诚与被告中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司（下称财保新乡分公司）保险合同纠纷一案，原告于2014年9月29日向本院提起诉讼，本院于当日作出受理决定，依法向被告送达了起诉书副本、应诉通知书、举证通知书、开庭传票等法律文书，并依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告法定代理人靳绪院及委托代理人袁武强，被告委托代理人李行行到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2013年9月11日，原告法定代理人应所在学校新乡县新亚幼儿园要求办理学生幼儿险，并交纳保费。2014年3月24日，原告因出现头痛、呕吐现象，被送至新乡市中心医院。3月25日经新乡市中心医院确诊后建议转至首都医科大学附属北京天坛医院及北京世纪坛医院进行治疗。现被告拒赔，特诉至法院，要求依法判令被告向原告支付保险金20000元并承担诉讼费。 被告辩称：原告所投医疗保险，保险责任为：意外伤害造成重大疾病首次发病；或者被保险人在合同约定的保险期间内首次发病，保险公司按照合同约定承担赔偿责任；如果被保险人支出的医疗费属于治疗既往疾病及其并发症，是指被保险人在投保前已经患有疾病，对该部分保险公司不承担责任，合同约定保险金的每次绝对免赔额为100元；保险公司不承担诉讼费用。 原告向本院提交的证据材料有：1、户口本2页，证明靳绪院是原告的母亲，法定代理人；2、保险合同、原告所在学校为其集体投保的名单各1份，证明原、被告之间存在保险合同关系；3、新乡市中心医院（医药费2090.42元）、北京天坛医院（医药费72078.84元）、北京世纪坛医院（医药费55442元）的住院病历3份，证明原告在保险期间为了治疗疾病共支出12万余元的医疗费；4、新农合赔付后的分割单1份，证明新农合赔付了21982.6元；5、不受理案件通知书1份，证明被告违约拒赔。 被告向本院提交的证据材料有：附加学生幼儿疾病住院医疗保险条款及投保单1份，证明被告在原告投保时，已经就免责数额及条款、保险责任尽到了法定的解释说明义务。 经庭审质证：被告对原告提交的证据1、2、4无异议，本院予以确认；对证据3真实性无异议，本院对该证据的真实性予以确认。原告对被告提供证据的真实性无异议，本院对该证据的真实性予以确认。 本院根据当事人陈述、有效证据及诉辩意见，对本案事实确认如下：2013年9月11日，李炳诚所在的七里营镇新庄村新亚幼儿园为包括李炳诚在内的163名学生集体向财保新乡分公司投保了学生、幼儿安康保险（附加意外伤害和疾病住院医疗保险），财保新乡分公司于当日出具了承保确认书。根据双方签订的保险合同约定，疾病住院费用补偿为每人保险金额人民币20000元，等待期90日，每次事故免赔额人民币100元，并特别约定在扣除免赔额100元后，按累进比例赔付。保险期间从2013年9月11日零时起至2014年9月10日二十四时止。2014年3月24日，李炳诚出现身体不适，并先后在新乡市中心医院、首都医科大学附属北京天坛医院和首都医科大学附属北京世纪坛医院住院治疗。经医院确诊李炳诚所患疾病为空管膜瘤，李炳诚为治疗疾病共花费医疗费129611.26元，其中新型农村合作医疗报销21982.6元。 本院认为，李炳诚与财保新乡分公司之间签订的保险合同真实有效，李炳诚按约交纳保费，财保新乡分公司应当对李炳诚在合同约定的等待期后因患疾病进行住院治疗所支付的医疗费按合同约定的保险金给付标准予以赔付。李炳诚因病住院治疗，扣除新型农村合作医疗报销部分后支出医疗费107628.66元，该笔费用按照双方保险合同的特别约定，在扣除100元免赔额后按累进比例计算，财保新乡分公司应赔付的保险金已经远远超过合同约定的赔付限额20000元，故财保新乡分公司应当按照合同约定的赔付限额，在扣除100元免赔额后，对李炳诚予以赔付。财保新乡分公司辩称李炳诚在投保前已经患有疾病，这次患病不是首次发病而是既往疾病，但并未提供证据证明其主张，其辩解理由不能成立，本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决如下： 中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司于本判决生效之日起十日内一次性赔付给李炳诚19900元。 驳回李炳诚其他诉讼请求。 逾期履行的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费300元，由被告负担。为简便手续，原告预交诉讼费不再退还，待执行时由被告一并向原告结清。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。 审判长 林 铎 审判员 赵爱勤 审判员 张健 二〇一四年十二月三十日 书记员 穆玉斌 |
