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河南省平顶山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）平民金终字第186号 上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司。 代表人余雁秋。 委托代理人刘少川。 委托代理人赵朝阳。 被上诉人（原审原告）张国现。 委托代理人张书宁。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称保险公司）与被上诉人张国现保险合同纠纷一案，张国现于2014年6月20日向平顶山市新华区人民法院提起诉讼，请求依法判令保险公司赔付提前给付重大疾病保险金100000元，并承担诉讼费。平顶山市新华区人民法院于2014年8月28日作出（2014）新民金初字第30号民事判决，保险公司不服判决，向本院提起上诉，平顶山市新华区人民法院于2014年10月29日将本案移送至本院，本院受理后，依法组成合议庭，于2014年12月29日公开开庭进行了审理。保险公司的委托代理人刘少川、赵朝阳，被上诉人张国现的委托代理人张书宁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审认定，张国现于2013年9月18日在保险公司投保了“金佑人生终身寿险（分红型）”10份（缴纳保险费5040元），同时附加了“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”10份（缴纳保险费1260元）。（共计缴纳保险费6300元）。其中金佑人生终身寿险（分红型）的保险金额为每份10000元，附加金佑人生提前给付重大疾病保险金额为每份10000元。“金佑人生提前给付重大疾病保险”条款第二条2.3保险责任第（2）条规定“若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主合同与本附加险合同终止。”附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款第九条9.1重大疾病的定义9.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）是指为治疗严重的冠心病实际实施的开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。2013年10月30日，张国现入住首都医科大学附属北京安贞医院，进行了冠状动脉搭桥术，住院7天，现张国现要求保险公司依照“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”支付其保险金额100000元，故引起诉讼。 原审认为，张国现与保险公司签订保险合同是双方真实意思表示。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。保险人因投保人，被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款之规定的免除保险人责任的条款”；第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当付格式条款。保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单，保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据以上规定，保险条款中“若被保险人在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金等”，该条款属于免责条款，保险公司未对该条款作出足以引起投保人注意的提示，保险公司只提供由张国现签字的电子投保确认书及回访录音，但未提供证据证明其对该条款向投保人作出了明确说明，故该条款不产生效力。张国现所作的手术符合合同中约定的重大疾病，故张国现要求保险公司向其支付附加金佑人生提前给付重大疾病保险金的理由成立，应予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中国人民共和国保险法﹥若干问题的解释（2）》第九条、第十一条之规定，原审判决：自判决生效后十五日内中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司一次性向张国现支付人民币100000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司承担。 保险公司不服原审判决，向本院提出上诉，请求：依法改判，驳回张国现的诉讼请求。事实与理由：原审认定"附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款"第2.3条"保险责任"第（2）项"若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按己支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止"，属于免责条款，属认定事实错误。 该条款是保险合同双方关于什么情况下给付保险金的情形约定，不是保险人什么情况下免责的约定，不是"免责条款"在双方保险合同的第2.4条，约定了8种情形保险人不承担给付保险金的义务。 原审认定保险公司没有尽到对条款的“提示和明确说明义务”该第2.3条不产生法律效力，也是认定事实错误。庭审中，保险公司提供了投保单、个人人身保险产品技保提示书、客户权益保证确认书暨保险合同回执、回放录音，上述均有投保人张国现的亲笔签字，被上诉人张国现没有异议，上述证据均明确证明"被保险人或其法定代理人己认真阅读了投保提示，保险代理人己提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险人责任的条款）作了详细解释和明确说明，对此，本人无异议。张国现虽然陈述说不了解保险条款内容，但是没有提供任何证据证明保险公司没有尽到提示和说明义务。因此，原审认定保险公司没有尽到对条款的"提示和明确说明义务"没有任何事实根据。请二审法院依法审查，判决支持保险公司的上诉请求。 张国现答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。根据《保险法解释二》第九条规定，“保险人提供的根式合同文本中的责任免除条款、免陪额、免赔率、比例赔付或者给付等面车或者减轻保险人的责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的：免除保险人责任的条款。”保险人因投保人、被保险人违法法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的：免除保险人责任的条款。 保险条款2.4条，保险人的免责条款主要是免除和减轻保险人的条款，属于免责条款。关于保险人的提示和说明义务，保险公司在一审中提到的投保单、投保提示书、各户权益保证确认书，签字确认行为系张国现根据保险公司业务员要求所签订的。张国现认为上诉人未尽到提示义务。综上，张国现在保险期间发生事故，保险公司应当赔偿。 本院经审理查明的证据、事实与原审判决查明的证据、事实相一致。另查明：张国现在电子投保确认书签字内容为“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书了解本产品的特点和保单利益的不确定性”经质证张国现对签字没有异议。张国现共计缴纳保费6300元。 本院认为，2013年9月18日张国现向保险公司投保了“金佑人生终身寿险（分红型），附加金佑人生提前给付重大疾病保险”并缴纳保险费6300元，双方之间形成人身保险合同法律关系。该合同系双方当事人的真实意思表示，应为有效合同。根据《健康保险管理办法》第二十七条：“保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：（三）保险责任等待期；”保险等待期，是指寿险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿。本案中，双方签订的“金佑人生提前给付重大疾病保险”条款第二条2.3保险责任第（2）条规定“若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主合同与本附加险合同终止”。上述条款中的180日内应属于《健康保险管理办法》第二十七条规定的保险等待期，张国现于2013年9月18日投保，至2013年10月30日进行冠状动脉搭桥术，仅43天就发生保险事故。该保险条款约定的保险等待期是180日，故张国现的冠状动脉搭桥术疾病，发生在等待期180日内，依据上述合同条款约定，发生保险事故，保险公司按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同“金佑人生终身寿险”与本附加险合同“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”终止。张国现支付保险费6300元，保险公司应给付重大疾病保险金6300元。原审判决认定“金佑人生提前给付重大疾病保险”条款第二条2.3保险责任第（2）条是免责条款不当，属于适用法律错误。本院予以纠正。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销平顶山市新华区人民法院（2014）新民金初字第30号民事判决； 二、中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司向张国现支付保险金6300元。主险合同“金佑人生终身寿险”与本附加险合同“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”终止。 一审案件受理费2300元，由张国现、中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司各1150元承担。 二审案件受理费2300元，由张国现、中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司各1150元承担。 本判决为终审判决。 审判长 盛华平 审判员 陈 克 审判员 杨宏民 二〇一五年一月十五日 书记员 郭晓蒙 |
